Внутренние болезни в вопросах и ответах

Механизмы протеинурии до сих пор полностью не выяснены. Основным барьером при фильтрации белков являются мембраны клубочковых капилляров и щелевидные диафрагмы, соединяющие отростки подоцитов на мочевой стороне стенки этих капилляров. Фильтрация белков, особенно альбуминов, также зависит от электростатических факторов. Полагают, что отложение иммунных комплексов в базальной мембране клубочков приводит к повреждению подоцитов и нарушению отрицательного заряда мембран, что обусловливает избыточную фильтрацию белков плазмы, превосходящую возможности канальцевой реабсорбции. Метаболизм белка в проксимальных канальцах резко повышен. Однако множественность этиологии НС свидетельствует о том, что в основе нарушенной проницаемости гломерулярного фильтра могут лежать и другие факторы (дистрофические, токсические, метаболические и пр.). Существует прямая зависимость между распространенностью поражения подоцитов и степенью протеинурии. У детей при НС с мочой выделяется главным образом альбумин; у взрослых могут выделяться белки с различной молекулярной массой. Таким образом, белки, выделяемые при НС с мочой, имеют плазменное происхождение, а выраженная протеинурии является наиболее важным фактором, вызывающим появление гипоальбуминемии. Содержание белка в моче составляет за сутки 4-10 г и более и может достигать 20–50 г. Уровень альбумина в плазме крови обычно ниже 30 г/л. Происходящее вследствие этого понижение онкотического давления плазмы приводит к переходу внутрисосудистой жидкости в интерстициальную ткань и появлению отеков — вначале в местах с низким тканевым давлением (лицо, поясница и др.). В результате снижения объема плазмы активируется ренин-ангиотензиновая система, повышается секреция антидиуретического гормона, снижается продукция предсердного натрийуретического фактора, наблюдается стимуляция симпатической нервной системы. Все эти механизмы в своей основе имеют приспособительное значение, так как направлены на увеличение пониженного эффективного объема плазмы путем повышения реабсорбции натрия и воды в дистальных отделах нефрона. Однако в условиях сохраняющейся гипоальбуминемии это лишь способствует нарастанию отеков.

7. Что известно о гиперлипидемии и изменениях других, (помимо альбуминов) белков плазмы при нефротическом синдроме?

Гиперлипидемию при НС предположительно связывают с повышенным синтезом липопротеидов (ЛП) в печени, при этом в плазме увеличивается концентрация в первую очередь ЛП низкой плотности и холестерина, хотя может повышаться содержание и ЛП очень низкой плотности и триглицеридов, а плазма соответственно приобретает мутный вид (липемия). Гиперлипидемия иногда резко выражена, так что уровень холестерина может превышать норму в 10 и более раз! В моче наблюдается появление жировых цилиндров и овальных жировых телец, что свидетельствует о прохождении через капиллярную мембрану почечных клубочков не только белков, но и липопротеидов. Имеются наблюдения об ускоренном развитии атеросклероза у таких больных, даже в детском возрасте. Снижение концентрации альбумина сопровождается у больных НС нарастанием уровня глобулиновых фракций, в частности, α₂- и β-глобулинов. Наряду с альбуминами, происходит потеря с мочой ряда транспортных белков — носителей холекальциферола, железа, цинка, что может способствовать развитию гипокальциемии, анемии. Потеря антитромбина III (кофактора гепарина) может приводить к повышенной свертываемости крови и тромбозам. При НС также изменяется соотношение в крови основных классов иммуноглобулинов: значительно уменьшается содержание IgG и повышается уровень IgM.

8. Какова характеристика основных клинических проявлений нефротического синдрома?