Внутренние болезни в вопросах и ответах

При хроническом ИН инфильтраты также состоят в основном из лимфоцитов и макрофагов, но при этом — хотя процесс сохраняет очаговый характер, может поражаться практически весь интерстиций почки. Отмечается активация интерстициальных фибробластов, развивается фиброз интерстиция, наблюдается утолщение базальной мембраны и расширение просвета канальцев, происходит их атрофия; при этом клубочки на срезах могут иметь нормальный вид (атубулярные гломерулы). В канальцах на срезах видны гиалиновые массы, что напоминает по виду фолликулы щитовидной железы и получило название тиреодизации почки.

На поздних стадиях болезни наблюдаются функциональные и структурные изменения клубочков, обусловленные процессами перигломерулярной инфильтрации и фиброза, а также связанные с нарушением работы нефрона как единого целого. Развивается гломерулосклероз, снижается СКФ и развивается ХПН.

Нарастающий фиброз и рубцы в интерстиции ведут к сморщиванию почек, и морфологически часто трудно бывает отличить хронический ИИ от других нефропатий в терминальной стадии.

5. Как нарушается функция почек при интерстициальном нефрите?

Патологический процесс при ИН имеет очаговый характер, при этом поражается интерстиций как коркового, так и мозгового слоев и соответственно располагающиеся в них сегменты почечных канальцев. Функциональные нарушения при поражении канальцевых сегментов, расположенных в корковом веществе, сводятся к следующему.

Проксимальные канальцы. Возникает протеинурия за счет низкомолекулярных белков (преимущественно β2-микроглобулин) вследствие нарушения их реабсорбции. Падает реабсорбция натрия и мочевой кислоты. Значительно реже встречается синдром Фанкони — одновременное нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбоната.

Дистальные канальцы. Наблюдается понижение секреции калия и ионов водорода, нарушение реабсорбции натрия.

Поражение канальцевых сегментов, расположенных в мозговом веществе, и почечных сосочков приводит к нарушению способности концентрировать мочу — возникает никтурия и полиурия. Иногда полиурия настолько выражена, что ее обозначают как почечный несахарный диабет.

На практике приведенные варианты канальцевой дисфункции обычно сочетаются, но степень выраженности их у каждого больного может значительно различаться.

Нарушение функции канальцев при ИН

Умеренная протеинурия (от 200 мг до 2 г в день)*

Ацидоз (снижение аммониогенсза, падение секреции ионов водорода и бикарбоната)**

Гиперкалиемия

Потеря натрия (падение реабсорбции)

Нарушение концентрационной способности почек (полиурия)

Синдром Фанкони

_{* У больных с далеко зашедшим ИН наблюдается развитие гломерулосклероза, что может сопровождаться массивной протеинурией.}

_{** Ацидоз носит гиперхлорсмически» характер.}

Приблизительно у трети больных острым ИН наблюдается олигурия (диурез менее 400 мл за сутки) с низкой относительной плотностью мочи и может развиваться ОПН; в основе ее лежит падение СКФ на фоне тяжелых воспалительных изменений в интерстиции (отек, воспалительная инфильтрация, спазм сосудов, очаговые поражения и даже некрозы канальцев).

У больных хроническим ИН нарушения функции канальцев имеют стойкий характер. При многолетнем течении заболевания в результате гломерулосклероза нарушается также функция клубочков, что выражается в падении СКФ и развитии ХПН.

6. Каковы клинические проявления острого интерстициального нефрита?

Чаще всего причинами развития острого ИН являются лекарства и инфекции; другие факторы, перечисленные в пункте 2, встречаются реже.

Клинические проявления включают триаду — лихорадка, кожная сыпь и эозинофилия. Лихорадка наблюдается почти у всех больных ИН. Она появляется в виде второй волны после снижения температуры, обусловленной самим инфекционным процессом, или продолжается, несмотря на явные признаки завершения инфекционного заболевания. На практике бывает сложно оценить роль инфекции как этиологического фактора острого ИН, так как возможной причиной тубулоинтерстициального поражения могут быть сами антибактериальные препараты и другие лекарства, применяемые для купирования инфекционного процесса.

Кожная сыпь наблюдается примерно у половины больных ИН; она возникает на туловище и проксимальных отделах конечностей в виде эритсматозных макулопапулезных элементов, нередко сопровождается зудом и обычно быстро исчезает.

У некоторых пациентов с ИН отмечаются аргралгии.