Внутренние болезни в вопросах и ответах

Эозинофилия чаще всего преходящая, и если кровь не исследуется в динамике, может быть просмотрена. Замечено, что при остром ИН, вызванном НПВП, кожная сыпь и эозинофилия встречаются редко.

В большинстве случаев при тщательном опросе больных можно выявить жалобы на боли в пояснице; примерно у трети больных — указания на эпизоды макрогематурии.

При исследовании мочи находят умеренную протеинурию — обычно менее 1 г в сутки, лейкоцитурию, микрогематурию; протеинурия обычно канальцевого происхождения (β₂-микроглобулинурия). Реже бывает массивная протеинурия клубочкового происхождения, что встречается при ИН, вызванном НПВП.

При остром ИН часто наблюдается эозинофилурия, причем характерно, что число эозинофилов превышает 5 % от общего количества лейкоцитов в моче (при пиелонефрите и инфекции мочевыводящих путей также может наблюдаться эозинофилурия, но менее выраженная). Для выявления эозинофилов в моче необходима специальная окраска по Wright или Hansel.

При УЗИ почек обнаруживают их увеличение без признаков повышения эхогенности.

У половины больных в сыворотке крови повышено содержание IgE (принимающего участие в анафилактических реакциях), а при биопсии почек в интерстициальных инфильтратах были обнаружены плазматические клетки, содержащие этот иммуноглобулин. При иммунофлюоресцентном исследовании и электронной микроскопии лишь в редких случаях обнаруживаются отложения иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны канальцев; обычно же они отсутствуют.

У большинства больных с острым ИН наблюдается полиурия, однако примерно у трети пациентов возникает олигурия, что свидетельствует о снижении СКФ и является признаком тяжелого поражения почек. Быстрое нарастание уровня креатинина сыворотки на фоне олигоанурии указывает на развитие ОПН.

При системной красной волчанке и иммунном поражении трансплантированной почки (синдром отторжения трансплантата) может наблюдаться картина, характеризующаяся поражением как тубулоинтерстиция, так и клубочков почек.

Непростую задачу представляет дифференциация субклинически протекающего острого гломерулопефрита и острого ИН у больных со стрептококковой инфекцией. При этом могут помочь сроки появления нефропатии со времени первых признаков инфекции: 1–3 нед при остром гломерулонефрите и несколько дней (максимум до 10–12 дней) — при остром ИН. Для острого гломерулопефрита характерна высокая относительная плотность мочи, в то время как при остром ИН наблюдается отчетливое снижение цифр плотности. Однако для дифференциальной диагностики необходимо использовать весь комплекс клинических и лабораторных данных.

7. Каковы принципы лечения, острого интерстициального нефрита?

Основой является возможно раннее распознавание поражения почек и отмена лекарств, которые могут вызвать развитие острого ИН. При назначении курсов лечения антибиотиками, НПВП и другими медикаментами необходимо повторно исследовать содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови, определять суточный диурез (полиурия), чаще делать анализы мочи (появление протеинурии, глюкозурии, низкой относительной плотности мочи). Важное значение имеет выявление эозинофилурии — этот метод должен шире внедряться в клиническую практику.

При повышении уровня креатинина и/или мочевины следует отменить препарат, который может быть причиной развития острого ИН. Необходимо также по возможности уменьшить количество других принимаемых лекарств. Если возможно, необходимо заменить нефротоксичные агенты на нетоксичные.

Важно обеспечить адекватную гидратацию больного (увеличение объема жидкости при полиурии и ограничение — при олигурии), уменьшить дозы и кратность введения других препаратов в соответствии со степенью снижения функции почек, не назначать лекарства, нарушающие функцию почек, в частности, НПВП и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При нарастании почечной недостаточности назначают преднизолон в дозе 60 мг в сутки на срок 10–14 дней с постепенным уменьшением дозы к концу месяца от начала лечения.

У больных с тяжелым нарушением функции почек может быть применена пульс-терапия метилпреднизолоном — 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней.

Замечено, что при остром ИН, вызванном НПВП, стероидная терапия недостаточно эффективна: выздоровление у ряда больных может продолжаться в течение месяцев, а полное восстановление функции почек происходит не всегда.

Пациентам с олигоанурией и быстрым нарастанием уровня креатинина необходим гемодиализ: он может потребоваться почти у трети больных острым ИН и продолжается в течение всего периода олигурии. Исход диализной терапии у большинства больных благоприятный — происходит восстановление функции почек; при замедленном восстановлении может быть проведен короткий курс терапии глюкокортикоидами (преднизолон), что укорачивает продолжительность восстановительного периода.