Внутренние болезни в вопросах и ответах

У больных с хроническим ИН, вызванным приемом анальгетиков, наблюдается полиурия, протеинурия (чаще умеренная), гематурия, лейкоцитурпя (с отрицательными посевами мочи). Нередко развивается гипохромная анемия, связанная с потерей крови из эрозий желудка и кишечника. При продолжающемся введении анальгетиков развивается ХПН на фоне сморщивания почек.

Папиллярный некроз во многих случаях протекает бессимптомно. Однако у ряда больных наблюдаются тяжелые проявления в виде почечной колики, макрогематурии, лихорадки, озноба. Возможна олигурия, анурия, развитие ОПН. Иногда наблюдается отхождение некротизированной ткани с мочой. Возможно также развитие септического состояния вследствие присоединения инфекции мочевыводящих путей. При внутривенной урографии обнаруживают кольцевидную тень в почечной чашечке (контраст по периферии отторгнутого сосочка). Участки почечной ткани в месте отторжения сосочков могут подвергаться кальцификации (при УЗИ — «венец» из обызвествленных сосочков вокруг почечной пазухи). Лечение заключается в отмене анальгетиков или НПВП, проведении адекватной гидратации, контроле артериальной гипертензии; при наличии инфекции мочевыводящих путей и признаках септического состояния назначают антибактериальные средства. Папиллярный некроз может стать причиной смерти больного. Хотя у большинства больных острые проявления купируются, папиллярный некроз свидетельствует о тяжелом поражении почек и обычно ускоряет развитие терминальной стадии ХПН.

12. Каковы особенности хронического интерстициального нефрита при воздействии тяжелых металлов и при метаболических нарушениях?

Свинец, кадмий и другие тяжелые металлы могут стать причиной развития хронического ИН. Воздействие свинца возможно на производстве (краски, аккумуляторы), в быту (самогонные аппараты из автомобильных радиаторов), при нарушении экологии в промышленных районах.

При хроническом ИН, вызванном воздействием свинца, наблюдается полиурия, нарушение функции канальцев (ацидоз, гиперкалиемия, гиперурикемия), при этом осадок мочи нормальный, а протеинурия незначительная или отсутствует. На фоне гиперурикемии, вызванной снижением канальцевой экскреции уратов, может развиться острый подагрический артрит («свинцовая подагра»). Нередко наблюдается артериальная гипертензия. Признаки острой интоксикации свинцом (кишечная колика, анемия, нейропатия и др.) обычно отсутствуют. У больных, не получающих лечения, направленного на выделение свинца из организма, развивается ХПН на фоне сморщивания почек.

Повышенное содержание свинца в организме доказывается с помощью пробы с комплексоном — CaNa₂ ЭДТА. После введения 1 г этого вещества в вену количество свинца в моче за сутки, превышающее 600 мг, считается патологическим.

Длительное воздействие кадмия вызывает хронический ИН и остеомаляцию. У больных наблюдается гиперкальциурия с явлениями нефролитиаза.

Хроническая гиперурикемия приводит к отложению кристаллов мочевой кислоты в интерстиции, дистальных канальцах и собирательных трубочках почек, что вызывает хронический воспалительный процесс с участием лимфоцитов и гигантских клеток и последующим исходом в фиброз.

Острая мочекислая нефропатия связана с кристаллизацией мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к нарушению уродинамики и ОПН. Это состояние может наблюдаться у больных с гемобластозами — при лечении цитостатиками, а также в случаях возникновения бластного криза.

При оксалурии интерстиций и канальцы поражаются в результате отложения оксалата кальция с развитием хронического ИН.

При гиперкальциемии различного происхождения поражение тубулоинтерстиция связано с отложением нерастворимых солей кальция.

При цистинозе (редком наследственном заболевании) наблюдается отложение кристаллов цистина в тканях, включая почечную ткань.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит может наблюдаться также у больных с миеломной болезнью и лимфопролиферативными заболеваниями.

13. Каковы принципы лечения хронического интерстициального нефрита?

В основе лечения хронического ИН лежит устранение факторов, вызвавших поражение тубулоинтерстиция. Предпринимаются меры по устранению обструкции мочевыводящих путей, прекращению приема анальгетиков, по выведению свинца и других тяжелых металлов из организма с помощью комплексонов. Проводится коррекция нарушений метаболизма уратов, оксалатов и др.; осуществляется комплексное лечение злокачественных новообразований.