Внутренние болезни в вопросах и ответах

При хроническом пиелонефрите изменения характеризуются очаговостью и пестротой изменений (сочетанием воспалительного и склеротического процессов). Размеры почек при хроническом пиелонефрите могут быть нормальными или уменьшенными, при этом уменьшение размеров может быть неодинаковым, так как зависит от степени поражения почки. Чашечки расширены, сосочки уплощены, в мозговом слое видны рубцовые изменения. Гистологически обнаруживаются склеротические изменения чашечек и лоханок, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почек наибольшие изменения локализуются в интерстиции и канальцах. Характерно наличие очаговых (а позднее — диффузных) инфильтратов, включающих лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы; расширение и заполнение канальцев коллоидными массами («щитовидная почка»). Поражение канальцев при пиелонефрите выражено в меньшей степени и присоединяется обычно на поздних стадиях заболевания.

Исходом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка, имеющая неравномерно бугристую поверхность, на которой видны отдельные рубцы. Сморщивание почек при пиелонефрите обычно асимметрично и даже может быть односторонним.

7. Какова клиническая картина острого пиелонефрита?

Для острого пиелонефрита характерна следующая триада:

• лихорадка и интоксикация;

• болевой синдром;

• расстройства мочеиспускания.

Клиническая картина заболевания развивается в течение суток, иногда за несколько часов. Начало острое — с озноба, подъема температуры до 39,0 °C и выше. Лихорадка сопровождается выраженной слабостью, адинамией, часто тошнотой и рвотой. При тяжелых формах может развиться картина бактериемического шока.

Боли при пиелонефрите локализуются в поясничной области или верхней части живота. Боль может быть односторонней или двусторонней, обычно она ноющая, постоянная, сохраняется при любом положении тела, усиливается при пальпации живота или глубоком вдохе.

Расстройства мочеиспускания обычно представлены полиурией, никтурией. Могут быть частые, болезненные мочеиспускания. Иногда у женщин дизурия является первым признаком заболевания.

Объективно всегда отмечается болезненность при глубокой пальпации живота и поколачивании по пояснице. При абсцессах, локализованных на передней поверхности почек, могут выявляться положительные симптомы раздражения брюшины.

8. Какова клиническая картина хронического пиелонефрита?

Хронический пиелонефрит может иметь латентное или рецидивирующее течение. В стадии обострения он клинически схож с острым пиелонефритом. Не исключаются, однако, обострения с незначительными клиническими проявлениями; иногда они могут ограничиваться только мочевым синдромом. Вне обострения хронический пиелонефрит может протекать латентно либо проявляться малой симптоматикой в виде общей слабости, утомляемости, познабливаний, длительного субфебрилитета после простудных заболеваний. Все эти симптомы малоспецифичны, так как характерны для любой хронической интоксикации. Более значимыми симптомами являются боли в поясничной области ноющего характера, полиурия или никтурия, иногда больные указывают на эпизоды макрогематурии (при воспалении форникальных отделов чашечек и повреждении близлежащих вен). Боли в животе различной степени выраженности могут наводить на мысль о пиелонефрите, если исключена другая абдоминальная патология. Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите встречается довольно часто, степень ее зависит от активности процесса и стадии заболевания; обычно она не носит злокачественного характера и хорошо поддается обычной антигипертензивной терапии. При развитии хронической почечной недостаточное™ на поздних стадиях заболевания артериальная гипертензия приобретает устойчивый характер; могут появляться отеки. Снижение клубочковой фильтрации при пиелонефрите происходит медленнее, чем при гломерулонефрите, поэтому повышение мочевины и креатинина в крови обнаруживается только в далеко зашедших стадиях.

9. Каковы диагностические критерии пиелонефрита?

Диагноз пиелонефрита основывается на клинико-лабораторных данных.

1. Характерная клиническая картина.

2. Изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, снижение относительной плотности, сохраняющиеся при повторных исследованиях.

3. Бактериурия более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Обнаружение при бактериоскопии окрашенной по Граму нецентрифугированной мочи 1 бактерии в поле зрения при сильном увеличении предполагает количество их — не менее 100 000 в 1 мл.

4. Положительный экспресс-тест на лейкоцитарную эстеразу в моче (при помощи тест-полосок) — при исключенной гинекологической патологии у женщин и патологии предстательной железы у мужчин.