Внутренние болезни

Физические методы лечения – тепловые процедуры применяют в период стихания обострения (аппликации парафина*, озокерита) при неосложненном течении заболевания и отсутствии признаков скрытого кровотечения. При длительно не рубцующихся язвах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, в комплексной терапии применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО), позволяющую уменьшить гипоксию слизистой оболочки выраженного органа. Наконец, описан положительный опыт применения облучения язвенного дефекта лазером (через фиброгастроскоп), 7–10 сеансов облучения в существенной степени укорачивают сроки рубцевания.

Медикаментозное лечение

1. Эрадикация Н. pylori достигается проведением однонедельного курса «трехкомпонентной» схемы (терапия первой линии):

• омепразол по 20 мг 2 раза в сутки;

• амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки;

• кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки; или

• омепразол по 20 мг 2 раза в сутки;

• тинидазол по 500 мг 2 раза в сутки;

• кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки; или

• ранитидина висмута цитрат (пилорид) по 400 мг 2 раза в день в конце еды;

• кларитромицин по 250 мг, или тетрациклин по 500 мг, или амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день;

• тинидазол по 500 мг 2 раза в день вместе с едой.

2. При неэффективности эрадикации назначают на 7 дней резервную четырехкомпонентную схему лечения (терапия второй линии), состоящую из одного ингибитора Н⁺,К⁺-АТФазы, препарата солей висмута, двух антимикробных препаратов, например:

• омепразол по 20 мг 2 раза в сутки (утром и вечером, но не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч);

• коллоидный висмута трикалия дицитрат (де-нол^*) по 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном;

• метронидазол по 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в сутки после еды;

• амоксициллин или тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки после еды.

3. После окончания комбинированной эрадикационной терапии следует продолжить лечение еще в течение 5 нед при ЯБ двенадцатиперстной кишки и 7 нед при ЯБ желудка с использованием одного из следующих препаратов:

• ранитидин по 300 мг в 19–20 ч, или фамотидин по 40 мг в 19–20 ч, или ранитидина висмута цитрат (пилорид) по 400 мг утром и вечером.

4. Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью селективных м-холиноблокаторов – пирензепин (гастроцепин^*) в суточной дозе 75–100 мг (по 25–50 мг утром за 30 мин до завтрака и 50 мг перед сном).

5. Для снижения секреции используют также блокаторы Н₂-рецепторов (фамотидин, ранитидин). Эти препараты, блокируя Н₂-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастрином секрецию соляной кислоты. Используют также ингибитор Н⁺, К⁺-АТФазы – омепразол, применяемый 2 раза в день по 20 мг. При лечении антисекреторными препаратами (омепразолом, фамотидином, ранитидином и в меньшей степени пирензепином) в слизистой оболочке желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с этим необходимы постепенная отмена данных препаратов после рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с нерастворимыми антацидами: алмагель^*, фосфалюгель^*, сималдрат (гелусил^*), которые принимают только в межпищеварительный период (через 1,5–2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии.

6. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки назначают метоклопрамид (церукал*) по 10 мг 3–4 раза в день или сульпирид (эглонил^*) по 50 мг 3 раза в день или домперидон по 10 мг.

7. Для защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки применяют коллоидный субцитрат висмута (де-нол^*), который, соединяясь с белками, освобождающимися в язвенном и эрозивном дефектах, образует вокруг них нерастворимый преципитат, покрывающий слизистую оболочку белково-висмутовой пленкой. Де-нол^* назначают по 1–2 таблетки за 30 мин до еды 3–4 раза в день. Другой препарат, образующий на поверхности слизистой оболочки защитный слой, резистентный к деструктивному действию соляной кислоты и пепсина, – сукральфат по 1 таблетке 3 раза в день за 30–40 мин до еды и 4-й раз перед сном. Де-нол^* и сукральфат^* особенно показаны больным, которые не могут самостоятельно прекратить курение, поскольку курение в несколько раз снижает эффективность блокаторов Н₂-рецепторов.

8. В клиническую практику в последние годы введены новые препараты – синтетические аналоги простагландинов. Синтетический аналог простагландина Е1 – риопростил^* – обладает выраженным антисекреторным эффектом, высокоэффективен также энпростил^* (аналог простагландина Е2).

В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении. Оперативное лечение показано больным ЯБ с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов.

Операция показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и при профузном желудочно-кишечном кровотечении.