Внутренние болезни

2. Токсическое поражение (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть).

Связь ХГН с инфекционным поражением очень четко видна при ИЭ. Среди вирусов особенно часто обнаруживают вирус гепатита В, причем поражение почек может и не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени. Токсические факторы в качестве причины развития ХГН выступают существенно реже. К сожалению, точный этиологический фактор при ХГН удается установить лишь в 10% случаев.

Патогенез

Существует два возможных механизма поражения почек: иммунокомплексный и антительный.

Иммунокомплексный механизм аналогичен таковому при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда гиперплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН также обусловлено и антительным механизмом, когда в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает тропные к базальной мембране капилляров антитела, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродными для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также закрепляются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембране в зоне локализации комплекса «аутоантиген-аутоантитело». В дальнейшем происходит миграция клеток воспаления (нейтрофилов, макрофаговмоноцитов, тромбоцитов) в очаг повреждения. Они выделяют повреждающие факторы – активные радикалы кислорода, прокоагулянтные молекулы, протеазы, вазоактивные субстанции (эндотелин, эндотелиальный релаксирующий фактор), а также цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста и др.), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных). Активация свертывающей системы усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Хроническое течение процесса обусловлено постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров.

В процессе прогрессирования ХГН также принимают участие неиммунные механизмы: гемодинамические, среди которых следует упомянуть повреждающее действие АГ, внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, и метаболические (гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, усиление активности перекисного окисления липидов, отложение солей кальция в ткани почек). Кроме того, отмечают уменьшение синтеза простагландинов, ухудшающее почечную гемодинамику.

Длительный волнообразно протекающий воспалительный процесс с периодами ремиссий и обострений, в конце концов приводит к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию ХПН.

Клиническая картина

В зависимости от клинического варианта заболевания, ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим признакам. В свою очередь, тот или иной клинический вариант болезни определяется различным сочетанием и выраженностью трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного), а также развивающейся со временем ХПН.

На первом этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагностики приобретают обстоятельства обнаружения заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у 1/5 больных ХГН обнаруживают случайно (например, при обследовании по поводу длительно существующей АГ, во время профилактического осмотра, при заполнении санаторно-курортных карт или диспансеризации, у женщин – во время беременности).

В практической работе врач сталкивается со следующими наиболее типичными ситуациями:

1. ОГН не разрешается, мочевой синдром, АГ и отеки не исчезают, и через год можно говорить о сформировавшемся ХГН;

2. в анамнезе есть ОГН, как будто бы полностью разрешившийся, но через несколько лет обнаруживают мочевой синдром (изолированный или в сочетании с АГ);

3. сразу обнаруживают ХГН (в анамнезе нет указаний на перенесенный ОГН);

4. на фоне имеющегося заболевания (например, СКВ, ИЭ и др.) обнаруживают стойко сохраняющиеся изменения в моче (иногда АГ, отечный синдром), что дает основание диагностировать ХГН.

Больные предъявляют жалобы на головную боль, утомляемость и боли в пояснице, частота которых колеблется в самых разных пределах. У части пациентов жалоб может не быть или они связаны с другим заболеванием. Периодически возникает дизурия. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.

Часть жалоб связана с существованием гипертензивного (головные боли, головокружение, боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, возникновение отеков разной степени выраженности). Изменение окраски мочи больные отмечают нечасто.