Внутренние болезни

На втором этапе диагностического поиска можно не обнаружить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертензивным и (или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности АГ отмечают смещение левой границы сердца латерально, усиление и смещение верхушечного толчка, а также акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. Кроме того, можно выслушать систолический шум. АД колеблется в самых разных пределах; его повышение может быть стабильным или транзиторным.

Отеки при ХГН обнаруживают далеко не у всех больных. Как правило, они локализуются на лице, нижних конечностях или по всему телу. Если ХГН служит частью какого-то другого заболевания, то можно обнаружить соответствующие признаки (например, ИЭ, СКВ и др.).

Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагностическое заключение не всегда представляется возможным.

Третий этап диагностического поиска считают решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда пациентов диагноз можно поставить лишь после проведения лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может изменяться в зависимости от клинического варианта болезни. Именно поэтому крайне важно определять содержание белка в суточной моче. Характерны изменения мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает макрогематурии. С большим постоянством у больных обнаруживают цилиндрурию.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у отдельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-?₂-глобулинемия, повышение содержания фибриногена и СРБ), но эти показатели не считают основными признаками обострения.

При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (концентрация холестерина, триглицеридов, общего белка и его фракций) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Содержание азотистых шлаков (креатинин, мочевина), а также величина клубочковой фильтрации зависит от функционального состояния почек (более подробно см. «Хроническая почечная недостаточность»).

При рентгенологическом исследовании у больных с АГ можно обнаружить увеличение левого желудочка, а при ее длительном существовании – расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.

На ЭКГ при АГ отмечают гипертрофию левого желудочка разной степени выраженности.

При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.

Существуют четкие показания к выполнению пункционной биопсии почек: обнаружение тех или иных морфологических изменений в почках, необходимое для выбора лечения и определения прогноза болезни.

Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания.

1. Минимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают слияние малых отростков подоцитов.

2. Мембранозный ХГН: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуется иммуноглобулин, комплемент и фибрин (в виде отдельных гранул).

3. Мезангиальный ХГН: иммунные комплексы откладываются в мезангии и под эндотелием сосудов клубочков; клетки мезангия реагируют на эти отложения. В рамках этого типа выделяют мезангиопролиферативный (выраженная пролиферация мезангиальных клеток), мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок капилляров), мезангиомембранозный (минимальные изменения в сочетании с увеличением количества мезангиальных клеток) и лобулярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капилляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых долек) ХГН.

4. Фокально-сегментарный ХГН: гломерулосклероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в которых возникает склероз отдельных сегментов сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны.

5. Фибропластический ХГН: склероз капиллярных петель клубочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосудистыми петлями.

Мезангиальный и фибропластический вариант рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембранозные изменения и фокально-сегментарный ХГН (гиалиноз) – как невоспалительные гломерулопатии (В. В. Серов).

На основании данных всех этапов диагностического поиска выделяют клинические варианты ХГН (Е. М. Тареев):