Внутренние болезни

7. ХГН, развивающийся при системных заболеваниях, составляет до 19% всех случаев ХГН. Тем или иным системным заболеваниям свойствен определенный тип поражения почек. Так, при СКВ в первые два года болезни чаще всего развивается ХГН нефротического или смешанного типа. Гематурическую форму регистрируют преимущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), но с увеличением возраста больных чаще диагностируют ХГН нефротического и гипертонического типа.

Поражение почек обнаруживают у 3/4 больных узелковым периартериитом, у которых оно протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечают злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.

Для ИЭ характерна латентная форма ХГН, но со временем происходит повышение АД. Часть больных ХГН первоначально страдают заболеванием нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.

Течение

Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения.

Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:

1. усиление протеинурии и гематурии после какого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной инфекции или переохлаждения) в 10 раз и более;

2. переход одного клинического варианта ХГН в другой (например, латентного в нефротический, нефротического – в смешанный);

3. прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек на протяжении от нескольких недель до 1–2 лет;

4. острофазовые показатели (величина СОЭ, концентрация α₂-глобулина, фибриногена, СРБ и др.).

В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок возникновения ХПН, при этом выделяют:

1. быстро прогрессирующий ХГН – терминальная ХПН развивается через 6–8 мес с начала болезни, морфологически – пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит;

2. ускоренно прогрессирующий ХГН – терминальная ХПН развивается через 2–5 лет с начала болезни, морфологически – мезангиокапиллярный, фибропластический гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз;

3. медленно прогрессирующий ХГН – терминальная ХПН наступает не ранее чем через десять лет с начала болезни, морфологически – мембранозный, мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

Эти ретроспективные критерии мало применимы для практической деятельности, но они позволяют оценить влияние морфологических изменений на скорость развития ХПН.

Осложнения

К осложнениям ХГН относят:

1. склонность к инфекционным заболеваниям (пневмонии, бронхиты, абсцессы, фурункулы);

2. ранний атеросклероз при существовании АГ с возможным развитием мозговых инсультов;

3. сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ (регистрируют редко).

Диагностика

Диагностический поиск при ХГН проводят в определенной последовательности.

1. Прежде всего необходимо убедиться в том, что клиническая картина болезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным поражением почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекаменная болезнь и др.), так как мочевой синдром может возникать и при других заболеваниях почек.

2. Определяют – ХГН или ОГН у больного.

3. Диагностировав ХГН, следует установить, самостоятельное ли это заболевание или оно развилось на фоне какого-либо иного патологического процесса.

Основные критерии диагностики ХГН:

1. стабильно сохраняющийся мочевой синдром;

2. длительность заболевания не менее 1–1,5 года;

3. отсутствие причин, обусловливающих возникновение мочевого синдрома;

4. при обнаружении АГ и отечного синдрома – исключение прочих причин их развития.

Дифференциальная диагностика

Из вышеизложенного следует, что диагностика ХГН основана на тщательной дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Сложнее всего различить ОГН и ХГН. На ОГН может указывать острое начало заболевания с развитием мочевого синдрома, АГ и отеков. Тем не менее такая клиническая картина возможна и при обострении ХГН, и тогда последний можно принять за начало ОГН.

Существенным для дифференциальной диагностики считают следующее:

1. надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие острый характер процесса;

2. стойкость обнаруженного мочевого синдрома и АГ, свидетельствующую скорее о ХГН;

3. обнаружение почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития (делает достоверным диагноз ХГН).

В остальных случаях вопрос о диагнозе решают только при динамическом наблюдении за больным в течение 1–2 лет. Полное исчезновение симптомов свидетельствует об ОГН, их сохранение – в пользу ХГН.