Внутренние болезни

1. АА-амилоидоз – вторичный амилоидоз, возникающий на фоне хронических воспалительных заболеваний, ревматоидного и псориатического артрита, болезни Бехтерева (ББ), лимфогрануломатоза, а также семейной средиземноморской лихорадки (периодической болезни). Белок-предшественник АА-амилоида – острофазовый белок SAA, относящийся к α-глобулинам), синтезируемый клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами). Органы-мишени – почки, печень, селезенка, кишечник и надпочечники.

2. AL-амилоидоз – первичный (идиопатический) амилоидоз, а также амилоидоз, развивающийся при множественной миеломе и β-клеточных опухолях. Белок-предшественник AL-амилоидоза – вариабельные участки легких цепей моноклонального иммуноглобулина, продуцируемые аномальным клоном плазматических или β-клеток в костном мозге. Органы мишени – почки, сердце, язык, ЖКТ, нервная система и кожа.

3. ATTR-амилоидоз – наследственно-семейный амилоидоз. Белок-предшественник ATTR-амилоидоза – транстиретин (компонент молекулы преальбумина), транспортный белок для тироксина (тиреоидного гормона). Наследственный семейный амилоидоз возникает в результате мутации в гене, ответственном за синтез транстиретина. Органы-мишени – нервная система (развитие полинейропатии), реже – почки и сердце. Этот тип амилоидоза нередко развивается у лиц преклонного возраста (старческий системный амилоидоз), характеризуется меньшей тяжестью поражения и сочетается с атеросклерозом.

4. Ав₂М-амилоидоз развивается у больных, находящихся на плановом гемодиализе. Белок-предшественник – в₂-микроглобулин, плохо фильтрующийся через диализные мембраны. Основные органы-мишени – кости и периартикулярные ткани.

Патогенез

Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза. Под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет, в связи с чем уменьшается количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению их контролирующего воздействия на β-лимфоциты. В результате уменьшается количество β-лимфоцитов, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличивается число β-лимфоцитов, синтезирующих предшественников амилоидной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве. Вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорбции амилоида не происходит. В результате происходит усиленное отложение амилоида в тканях и органах.

При множественной миеломе амилоидоз развивается в результате повышенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида.

При поражении миокарда и периферических нервов (преимущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид откладывается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Его отложение вокруг ретикулярных волокон отмечают при поражении почек, кишечника, печени, надпочечников и поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспечивает сочетанное поражение различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон и почечных клубочков, что в дальнейшем приводит к развитию недостаточности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Орган при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также к нарушениям проводимости и ритма сердца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже амилоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени он накапливается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов и протоков, а также в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилляров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу артериол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофируется, погибает или замещается соединительной тканью, т. е. возникает амилоидно-сморщенная почка.

В клинической картине амилоидоза почек выделяют три стадии:

1. начальную (протеинурическую);

2. развернутую (нефротическую);

3. терминальную (азотемическую).

Клиническая картина

Признаки амилоидоза разнообразны и обусловлены:

1. локализацией амилоида в том или ином органе;

2. степенью выраженности отложений амилоида в органе;

3. основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза);

4. степенью нарушения функций пораженных органов.