Внутренние болезни

1. в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек разной степени выраженности;

2. гепатоциты перерабатывают избыточное количество непрямого билирубина в прямой билирубин, вследствие чего возникает интенсивное окрашивание желчи (плейохромия) и развивается склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках;

3. в кишечнике, куда поступает желчь, в большом количестве образуется стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем возникает интенсивное окрашивание каловых масс;

4. в моче увеличивается содержание уробилина;

5. общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается число ретикулоцитов в периферической крови и содержание эритробластов и нормоцитов в костном мозге.

Признаки усиленного внутрисосудистого гемолиза:

1. увеличение концентрации свободного гемоглобина в крови;

2. выделение свободного гемоглобина с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча красного, бурого или почти черного цвета);

3. отложение гемосидерина во внутренних органах (гемосидероз).

Классификация

Все гемолитические анемии разделяют на две большие группы – наследственные и приобретенные. Наследственные ГА обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются. Приобретенные ГА – следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов (образование антител, гемолитических ядов, механические воздействия и др.), приводящих к их разрушению.

Наследственные ГА:

1. связанные с нарушением мембраны эритроцитов (гемолитическая микросфероцитарная анемия или болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз);

2. связанные с нарушением активности ферментов (глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), пируваткиназы, глутатионредуктазы и др.) в эритроцитах;

3. связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидноклеточная анемия и др.).

Приобретенные ГА:

1. связанные с воздействием антител (изоиммунные, аутоиммунные);

2. связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы-Микели);

3. связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия);

4. обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты);

5. обусловленные недостатком витамина Е;

6. связанные с воздействием паразитов (малярия).

Частота возникновения тех или иных ГА весьма различна. Так, наследственный микросфероцитоз в Европе регистрируют с частотой 0,03%, а в Японии и Африке значительно реже. Частота развития анемии, обусловленной дефицитом Г-6-ФД, высока в странах средиземноморского бассейна, на Ближнем Востоке и на Кавказе. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия – редкое заболевание. В дальнейшем будет рассмотрена диагностика трех видов наиболее распространенных ГА: наследственного микросфероцитоза, талассемии и аутоиммунной ГА.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

В основе микросфероцитарной ГА (наследственного микросфероцитоза) лежит дефект оболочки эритроцита, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Сферические ригидные эритроциты не могут менять форму при продвижении по узким капиллярам, особенно в синусах селезенки, в связи с чем теряется часть оболочки эритроцита, и происходит гемолиз. Мембрана эритроцита пропускает внутрь повышенное количество ионов натрия, накопление которых способствует усилению расхода АТФ и глюкозы на последующее выведение их из клетки. Это также приводит к укорочению продолжительности жизни эритроцита.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания определяется гемолитическим синдромом и сопутствующими врожденными аномалиями скелета и внутренних органов . Болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерывают гемолитические кризы, провоцируемые развитием неспецифических инфекционных поражений, во время которых гемолиз резко интенсифицируется и все симптомы болезни усиливаются.

На первом этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на периодически возникающую легкую желтушность кожного покрова и преходящую слабость. При тяжелом течении заболевания регистрируют гемолитические кризы, обычно возникающие спонтанно либо под влиянием инфекционных возбудителей, переутомления, травмы и переохлаждения; отмечают озноб, повышение температуры тела, боли в мышцах, в области печени и селезенки. Резко усиливается желтуха, моча и кал темнеют. Если симптомы криза выражены не столь резко, но желтуха выражена вполне отчетливо, то таких больных нередко госпитализируют в инфекционные больницы с подозрением на вирусный гепатит, где обычно диагноз не подтверждают. Постоянная желтушность вне кризов у таких больных может послужить основанием для предположения о хроническом гепатите.