Внутренние болезни

На первом этапе диагностического поиска можно обнаружить жалобы больного на периодически возникающую слабость и легкое желтушное окрашивание склер. Типичный признак болезни – моча черного цвета, обусловленная присутствием в ней гемоглобина и гемосидерина. Нередко гемоглобинурия возникает в ночное время, что объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, а также активацией других факторов, усиливающих гемолиз. Во время гемолитических кризов, кроме черной мочи, больные также отмечают приступы болей в животе (капиллярные тромбозы мезентериальных сосудов). В период криза у пациентов может повышаться температура тела. В анамнезе могут быть указания на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрением на вирусный гепатит после возникновения желтушности кожного покрова. В отношении части больных такие предположения сохраняются, если присутствует постоянная желтушность, а четко выраженных кризов с отхождением черной мочи нет.

На втором этапе диагностического поиска в период гемолитического криза отмечают бледность кожи с небольшим желтушным оттенком. При развитии достаточно выраженной анемии обнаруживают циркуляторногипоксический синдром (тахикардия, анемический систолический шум, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах) и небольшое увеличение селезенки. Возможно увеличение печени, но это не постоянный признак. Данные второго этапа позволяют исключить ряд заболеваний печени, способных вызвать желтуху. В связи с тромбозами сосудов у части больных во время гемолитического криза определяют признаки острого живота (резкие боли, симптомы раздражения брюшины). Нередко это приводит к выполнению хирургических вмешательств, что связано с подозрением на острый аппендицит, прободную язву или острый холецистит.

Решающим в диагностике считают третий этап диагностического поиска, во время которого обнаруживают синдром внутрисосудистого гемолиза.

При общеклиническом исследовании крови обнаруживают снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов. В период обострения болезни содержание гемоглобина существенно уменьшается (до 30–50 г/л), возвращаясь к норме в период ремиссии. Число эритроцитов уменьшается соответственно снижению концентрации гемоглобина, поэтому цветовой показатель долго остается близким к 1,0. Он снижается, если больной теряет с мочой много железа в виде гемоглобина и гемосидерина. Содержание ретикулоцитов умеренно повышено (до 2–4%). Количество лейкоцитов чаще всего умеренно снижено, а тромбоцитов – соответствует норме или умеренно снижено.

Исследование костного мозга позволяет обнаружить признаки гемолитической анемии – раздражение красного ростка при нормальном количестве миелокариоцитов.

Концентрация железа в крови снижается вследствие гемоглобинурии, при этом гемосидерин постоянно обнаруживают в моче. Тем не менее снижение содержания железа не считают признаком ПНГ.

Концентрация билирубина в большинстве случаев повышается незначительно или не изменяется.

Нарушение структуры оболочки эритроцита обнаруживают с помощью пробы Хэма (кислотная проба) и сахарозной пробы. При пробе Хэма эритроциты больного гемолизируются в свежей подкисленной сыворотке (нормальные эритроциты не подвержены гемолизу). При сахарной пробе их гемолиз происходит при добавлении к сыворотке сахарозы.

Диагностика

Диагностика заболевания основана преимущественно на данных третьего этапа диагностического поиска (положительный результат кислотного и сахарозного теста), а также на особенностях клинической картины болезни (приступы болей в животе, выделение темной мочи, волнообразное течение болезни). ПНГ необходимо дифференцировать от приобретенной АИГА, при которой в сыворотке крови присутствуют гемолизины, обусловливающие внутрисосудистый гемолиз. Последний также манифестирует гемоглобинемией, гемоглобинурией и гемосидеринурией. Дифференциальная диагностика также основана на обнаружении гемолизинов, для чего выполняют пробу Кумбса.

Лечение

Патогенетических методов лечения ПНГ не существует. Тяжесть анемии обусловлена интенсивностью гемолиза и ответной реакцией клеток эритроидного ряда. При анемии целесообразно переливание эритроцитов, предварительно трижды отмытых изотоническим раствором хлорида натрия. Такие эритроциты переливают 1 раз в 4–5 дней в дозе 200–400 мл. Многие больные нуждаются в таких переливаниях на протяжении нескольких месяцев.

В последнее время применяют средства, обладающие антиоксидантным действием и способствующие стабилизации мембран эритроцитов. Витамин Е назначают в дозе 3–4 мг/сут.

Препараты железа назначают при его значительной потере или выраженном дефиците.

Для борьбы с тромбозами, как правило, в небольших дозах применяют гепарин натрия (по 5000 ЕД 2–3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулянты непрямого действия.

Прогноз