Внутренние болезни

При возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов необходимо немедленно перейти на более эффективное иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами: назначают преднизолон в дозе 1 мг/сут и более. Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (по 5–10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет.

Таким образом, основной метод лечения СКВ – применение глюкокортикоидов.

При их использовании следует придерживаться следующих принципов:

1. начинать лечение только при подтверждении диагноза СКВ (при подозрении применять эти препараты не следует);

2. доза глюкокортикоидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

3. лечение подавляющей дозой следует проводить до достижения выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений);

4. после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

5. обязательна профилактика осложнений лечения глюкокортикоидами.

Для предупреждения побочного действия глюкокортикоидов применяют:

1. препараты калия (оротовая кислота, калия хлорид, калия и магния аспарагинат);

2. анаболические средства (метандиенон в дозе 5–10 мг);

3. мочегонные (салуретики);

4. гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ);

5. антацидные средства.

При развитии тяжелых осложнений назначают:

1. антибиотики (при вторичной инфекции);

2. противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще – легочной локализации);

3. препараты инсулина, диетическое питание (при сахарном диабете);

4. противогрибковые средства (при кандидозе);

5. противоязвенное лечение (при образовании стероидной язвы).

Во время лечения глюкокортикоидами возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (внутривенно капельно в дозе 1000 мг в течение 30 мин на протяжении трех дней):

1. резкое увеличение (всплеск) активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, оптимальное лечение;

2. резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта;

3. выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цереброваскулит).

Подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов вследствие торможения синтеза антител к ДНК. Снижение концентрации последних, вызванное глюкокортикоидами, приводит к образованию иммунных комплексов меньших размеров (в результате диссоциации более крупных).

Значительное подавление активности процесса после проведения пульстерапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы глюкокортикоидов. Пульс-терапия наиболее эффективна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение глюкокортикоидами не всегда оказывается успешным, что обусловлено:

1. необходимостью снижения дозы при развитии осложнений, несмотря на то, что такая терапия эффективна у конкретного больного;

2. непереносимостью глюкокортикоидов;

3. резистентностью к лечению глюкокортикоидами (обычно обнаруживают достаточно рано).

В подобных случаях (особенно при развитии пролиферативного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0,5–1 г/м² в течение не менее 6 мес, а затем – каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10–30 мг/сут. В дальнейшем можно вернуться к лечению глюкокортикоидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам симптомов болезни назначают азатиоприн (по 1–4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (по 10–30 мг/сут).

Критерии оценки эффективности применения цитостатиков:

1. уменьшение или исчезновение клинических признаков;

2. исчезновение стероидорезистентности;

3. стойкое снижение активности процесса;

4. предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнения цитостатической терапии:

1. лейкопения;

2. анемия и тромбоцитопения;

3. диспептические явления;

4. инфекционные осложнения.

При снижении числа лейкоцитов менее 3,0·10⁹/л дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг массы тела. При дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и на 50% увеличивают дозу преднизолона.