Внутренние болезни

Иммунные изменения при РА представлены обнаружением РФ (антитела к агрегированному IgG) в крови больных (в 70–90% случаев). Как было отмечено ранее, РФ синтезируется в плазматических клетках синовиальной оболочки, поэтому в начале болезни (в течение нескольких месяцев, реже – лет), особенно при доброкачественном течении, РФ определяют только в синовиальной жидкости. В крови его обнаруживают с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста. Величина титра РФ прямо пропорциональна активности патологического процесса, быстроте прогрессирования и развитию внесуставных симптомов болезни.

Титр РФ в реакции Ваалера-Розе около 1:160 считают высоким. В низком титре (1:10–1:20) его можно обнаружить в крови здоровых лиц молодого возраста, а также при ряде заболеваний с иммунным механизмом развития, СКВ, хроническом активном гепатите и циррозе печени. РФ появляется в различные сроки от начала болезни (обычно – в течение 1–2 лет), а иногда – с самого ее начала. Отмечена положительная корреляция титра РФ и его обнаружения на ранней стадии болезни с тяжестью артрита и развитием системных проявлений. Примерно в 10–20% случаев РФ не обнаруживают ни в одном из периодов РА (серонегативные формы заболевания).

Другие признаки изменений иммунитета – LE-клетки, антиядерные антитела и антитела к гладким мышцам – обнаруживают в существенно более низком титре, чем при СКВ.

При рентгенологическом исследовании визуализируют изменения суставов. В зависимости от их выраженности выделяют четыре стадии:

1. стадию I – остеопороз без деструктивных рентгенологических изменений;

2. стадию II – незначительное разрушение хряща, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей;

3. стадию III – значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи и девиации костей;

4. стадию IV – симптомы III стадии + анкилоз.

Эта стадийность отражает временное течение заболевания: в ранней стадии изменения суставов могут отсутствовать или соответствуют I стадии, а при длительном течении болезни определяют изменения, соответствующие III-IV стадии.

Для уточнения диагноза артрита производят диагностическую пункцию сустава с последующим исследованием синовиального выпота. При РА в синовиальной жидкости за счет нейтрофилов увеличено число клеток и содержание белка, обнаруживают нейтрофилы, фагоцитирующие РФ, иммунные комплексы, содержащие РФ, а также собственно РФ.

В ряде случаев можно выполнить артроскопию в сочетании с биопсией синовиальной оболочки сустава и морфологическим исследованием. Типичный признак – пролиферация клеток синовиальной оболочки с их палисадообразным расположением по отношению к наложениям фибрина. Другие ее изменения в виде гиперплазии ворсин, лимфоидной инфильтрации, отложений фибрина и очагов некроза регистрируют при артритах иной этиологии. Артроскопия на ранней стадии болезни позволяет отдифференцировать РА от других воспалительных заболеваний суставов.

ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки используют для обнаружения поражения сердца и легких при висцеральных формах РА.

На основании комплексной оценки клинических и лабораторных признаков выделяют три степени активности ревматоидного процесса:

1. I степень – минимальная;

2. II степень – средняя;

3. III степень – высокая (табл. 8–1).

На основании выраженности суставного синдрома и внесуставных поражений выделяют следующие клинические формы РА:

1. преимущественно суставную;

2. суставно-висцеральную;

3. сочетание РА с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани или поражением суставов;

4. ювенильный РА.

Таблица 8–1. Клинико-лабораторные критерии активности ревматоидного артрита

Критерии	Степень активности
	0	I	II	III
Клинические
Утренняя скованность	Нет	До 30 мин	До 12 ч дня	Позже 12 ч дня
Гипертермия в области суставов	Нет	Незначительная	Умеренная	Выраженная
Экссудативные изменения	Нет	Незначительные	Умеренные	Выраженные
Лабораторные
Повышение концентрации α2-глобулина	До 10	До 12	До 15	Более 15
СОЭ, мм/ч	Норма	До 20	До 40	Более 40
CPD	Нет	+	++	+++ и более

Преимущественно суставную форму регистрируют у 80% больных. У 66% пациентов она протекает в виде хронического прогрессирующего полиартрита, у 14% – в виде олиго- и моноартрита с подострым течением, поражением одного-двух крупных суставов (чаще – коленных) и небольшой их деформацией.