Внутренние болезни

Синдром (болезнь) Рейтера – острое заболевание, характеризующееся сочетанием полиартрита, уретрита и конъюнктивита. В редких случаях отмечают кишечные расстройства и дерматит подошвенной поверхности стопы. Болезнь развивается как реакция на инфицирование хламидиями мочеполовой системы, в более редких случаях – в качестве ответа на сальмонеллезную инфекцию. Имеет значение наследственная предрасположенность к подобным реакциям. Трудность диагностики обусловлена тем, что у многих пациентов эпизод острого уретрита, конъюнктивита и кишечных расстройств бывает кратковременным или вообще отсутствует, а течение суставного синдрома стойкостью изменений, существованием достаточно выраженных местных, общих и лабораторных признаков воспаления, а также утренней скованностью напоминает таковое при РА. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что при болезни Рейтера возникает асимметричное поражение суставов нижних конечностей (коленных и голеностопных), распространяющееся снизу вверх. Артрит часто сочетается с сакроилеитом, поражением ахиллова сухожилия и подошвенным фасциитом. Изменения мелких суставов кисти практически отсутствуют. РФ в крови не обнаруживают.

Формулировка развернутого клинического диагноза должна соответствовать основным рубрикам, рабочей классификации РА и отражать:

1. клинико-анатомическую характеристику (полиартрит, олиго-, моноартрит, сочетание поражения суставов с висцеритами или другими заболеваниями);

2. клинико-иммунологическую характеристику (существование или отсутствие РФ);

3. тяжесть болезни и характер течения (медленно или быстро прогрессирующий, малопрогрессирующий);

4. степень активности;

5. рентгенологическую характеристику (по стадиям);

6. функциональную способность больного (сохранена, утрачена, степень утраты).

Лечение

Лечение больных РА следует начинать в специализированном стационаре, что позволяет избежать потери времени до назначения эффективного лечения. Чем раньше больной РА попадет в него, тем раньше он получит полноценное лечение.

При РА назначают комплексное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в суставах, коррекцию иммунных нарушений, восстановление функций пораженных суставов и увеличение продолжительности жизни больных.

Современные рекомендации по лечению РА:

1. базисное лечение начинают сразу после установления диагноза РА;

2. его начинают с назначения наиболее эффективного препарата;

3. базисную терапию продолжают неопределенно долго;

4. при отсутствии эффекта от достаточного длительного применения базисного препарата следует заменить его;

5. при отсутствии эффекта от монотерапии следует проводить комбинированное базисное лечение;

6. базисную терапию следует начинать как можно раньше, особенно у больных с высоким титром РФ, выраженным увеличением СОЭ, поражением более 20 суставов и внесуставными нарушениями (ревматические узелки, поражение внутренних органов).

Метотрексат в настоящее время рассматривают в качестве препарата выбора. Его считают золотым стандартом лечения серопозитивного активного РА.

Метотрексат сначала назначают в дозе 7,5 мг (пробная доза), а затем ее постепенно увеличивают до 15–25 мг/нед. Во время лечения категорически запрещают употребление алкоголя (даже малых доз) и пищевых продуктов, содержащих кофеин. Метотрексат следует принимать в вечернее время 1 раз в неделю. Дробный прием вызывает токсические реакции в виде стоматита, поражения ЖКТ, редко – миелосупрессии. Для уменьшения выраженности побочных эффектов в день приема препарата отменяют применение НПВС (если больной их получает). Через 24 ч после приема метотрексата назначают фолиевую кислоту в дозе не менее 1 мг/сут (вплоть до следующего приема). Эффективность лечения оценивают спустя 4–8 нед. При повышении дозы метотрексата оценку токсичности проводят спустя шесть дней. Парентеральное введение используют в случае отсутствия эффекта от приема внутрь или при развитии токсических реакций.

Новый базисный препарат лефлуномид назначают в дозе 100 мг/сут в течение трех дней, а затем – по 20 мг/сут. Эффект наступает через 1–2 мес. Возможны осложнения в виде диареи, алопеции, кожной сыпи и зуда, а также в виде повышения АД.

Базисный препарат – соли золота – назначают в виде внутримышечных инъекций: пробная доза составляет 10 мг, а затем средство вводят в дозе 25- 50 мг. Ожидаемый эффект развивается через 3–6 мес. Поддерживающая доза составляет 50 мг 1 раз в 2–4 нед. Лечение солями золота рекомендовано всем больным с активным РА (как с ранним эрозивным артритом, так и в развернутой стадии заболевания) при отсутствии явных противопоказаний (поражение внутренних органов). Фактически терапию солями золота (кризотерапию) назначают пациентам, имеющим противопоказания к применению метотрексата.