Внутренние болезни

Еще один базисный препарат – сульфасалазин – назначают в дозе 0,5 г/сут в два приема (после приема пищи). Дозу постепенно увеличивают до 2–3 г/сут. Ожидаемый результат лечения обычно получают через 1–2 мес. Сульфасалазин в основном применяют при низкой активности РА. Его также можно назначать больным, которым противопоказано лечение метотрексатом.

Такие цитостатические препараты, как азатиоприн, циклофосфамид, пеницилламин и циклоспорин, в настоящее время применяют редко, в первую очередь вследствие развития побочных эффектов и отсутствия достоверных данных об их влиянии на прогрессирование поражения суставов. Их назначают, главным образом, пациентам с РА, рефрактерным к метотрексату.

Аминохинолиновые препараты не назначают изолированно. Их назначением дополняют применение сульфасалазина при низкой активности РА: гидроксихлорохин назначают внутрь по 400 мг/сут в два приема (после приема пищи). Ожидаемый эффект наступает спустя 2–6 мес.

В настоящее время применяют генно-инженерный препарат, содержащий моноклональные антитела к ФНО-?, – инфликсимаб. Это средство выбора у пациентов, резистентных к лечению базисными препаратами. Инфликсимаб вызывает быструю положительную динамику клинических симптомов и лабораторных показателей (СОЭ, СРБ), а также замедляет прогрессирование деструкции суставов (независимо от пола и возраста). Разовая доза составляет 3 мг/кг. Препарат применяют повторно в той же дозе через 2 и 6 нед после первого введения, а затем – каждые 8 нед. Лечение инфликсимабом следует проводить одновременно с применением метотрексата. Другой препарат – ритуксимаб – содержит химерно-человеческие моноклональные антитела к антигену СД20⁺ β-лимфоцитов.

НПВС, оказывающие обезболивающее и противовоспалительное действие, назначают практически всем больным РА. Это особенно важно, так как лечебный эффект базисной терапии возникает не сразу после ее назначения. Действие этих препаратов обычно развивается в течение первых суток, но почти так же быстро прекращается после их отмены. Чаще всего используют напроксен (по 0,75–1 г/сут), диклофенак (по 100–150 мг/сут), ибупрофен (в дозе 1,2- 1,6 г), мелоксикам (по 7,5 мг 2 раза в сутки), кетопрофен (в дозе 100–300 мг/ сут в два приема), нимесулид (по 200–400 мг/сут в два приема) и целекоксиб (по 200–400 мг/сут в два приема). Существует индивидуальная чувствительность к НПВС, поэтому возможно различное лечебное действие отдельных лекарственных препаратов. НПВС не влияют на прогрессирование деструкции и прогноз заболевания.

Прием внутрь глюкокортикоидов в невысоких дозах при РА назначают исключительно редко: при выраженном воспалительном процессе в суставах, высокой лихорадке и висцеральных поражениях. Лечение прекращают, когда возникает эффект от применения длительно действующих лекарственных средств – метотрексата и препаратов золота.

Из сказанного следует, что глюкокортикоиды применяют не изолированно, а лишь в комбинации с базисными препаратами. Если воспалительный процесс в каком-либо суставе упорно сохраняется, то эффективно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (депомедрол, метилпреднизолон, бетаметазон).

Физиотерапевтические методы (фонофорез гидрокортизона, электрофорез гиалуронидазы, тепловые процедуры) способствуют уменьшению местного воспалительного процесса в суставах. Положительный эффект при болях и признаках воспаления также оказывают аппликации диметилсульфоксида в сочетании с растворами НПВС на наиболее пораженные суставы.

Кроме медикаментозных и физиотерапевтических методов применяют так называемые нестандартные методы лечения, к которым относят:

1. плазмаферез – удаление плазмы крови с целью снижения содержания ЦИК;

2. лейкоцитоферез – удаление лимфоцитов;

3. наружное или внутрисуставное облучение пораженных суставов лазерным лучом низкой мощности с целью воздействия на синовиальную оболочку;

4. криотерапию (воздействие на суставы сверхнизких температур) с целью уменьшения выраженности воспалительного процесса в суставе;

5. хирургические методы лечения (ранняя синовэктомия, реконструктивные операции, замена пораженного сустава протезом).

Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни больных РА на три года ниже средней у женщин, и на семь лет – у мужчин. Тем не менее, поскольку причины смерти больных РА не отличаются от таковых в общей популяции, этот диагноз в большинстве случаев не фигурирует среди причин смерти. Смертность больных РА выше, чем в общей популяции. Ее основные причины – инфекционные и респираторные заболевания, поражение почек и ЖКТ. Прогноз в отношении восстановления функций сустава делают неблагоприятным следующие факторы: возникновение заболевания в молодом возрасте, сохранение активности процесса более одного года, высокий титр РФ и образование ревматоидных узелков.

Профилактика