Внутренние болезни

Суставно-висцеральную форму диагностируют в 12–13% случаев. Она протекает с поражением внутренних органов и выраженными общими реакциями в виде лихорадки, снижения массы тела, анемии и высокой активности лабораторных показателей (острофазовых и иммунологических).

РА может сочетаться с другими заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматизмом, а также развиваться на фоне уже имеющегося деформирующего ОА.

Ювенильный РА (ЮРА) – форма РА, регистрируемая у детей в возрасте до 16 лет. При ЮРА отмечают острое начало заболевания с высокой лихорадкой, внесуставными нарушениями (васкулит с поражением внутренних органов), значительными иммунными изменениями. Отмечают поражение преимущественно крупных суставов (моно-, олигоартрит) с частым вовлечением в патологический процесс позвоночника. Часто обнаруживают поражение глаз (увеит). РФ определяют редко. Прогноз и течение более благоприятны, чем при РА у взрослых. Нередко отмечают трансформацию заболевания в РА взрослых или болезнь Бехтерева (ББ).

На основании темпа развития патологического процесса следует выделять медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и малопрогрессирующий (доброкачественный) РА.

На основании динамического исследования активности РА условно выделяют следующие варианты заболевания.

1. Легкие:

• артралгии;

• припухлость (болезненность) 3–5 суставов;

• внесуставные симптомы отсутствуют;

• РФ отсутствует или определяют в низком титре;

• СОЭ и (или) СРБ в пределах нормы или умеренно повышены;

• отсутствие патологических изменений при рентгенологическом исследовании.

2. Умеренно тяжелые:

• артрит 6–20 суставов;

• отсутствие внесуставных симптомов (в большинстве случаев);

• РФ в высоком титре;

• СОЭ и (или) СРБ стойко изменены;

• при рентгенологическом исследовании – остеопения, умеренное сужение межсуставных щелей, небольшие единичные эрозии.

3. Тяжелые:

• артрит более 20 суставов;

• быстрое развитие нарушений функций суставов;

• стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ;

• анемия, связанная с хроническим воспалением;

• гипоальбуминемия;

• РФ в высоком титре;

• при рентгенологическом исследовании определяют быстрое образование новых эрозий;

• экстраартикулярные симптомы отсутствуют.

Осложнения

Поражение внутренних органов (легкие, сердце), разрывы сухожилий, а также синдромы Шегрена и Фелти считают частью собственно РА. В качестве осложнений рассматривают амилоидоз почек и присоединение септического артрита.

Амилоидоз гистологически обнаруживают в 20–25% случаев РА. Клинически он манифестирует существенно реже и скорее связан с длительностью заболевания, чем с возрастом и полом. Наиболее характерный признак – протеинурия, которую можно определить случайно. Иногда на существование амилоидоза указывает высокая СОЭ и анемия при клинически неактивном РА. Также можно обнаружить спленомегалию и синдром нарушенного всасывания. Диагноз ставят после морфологического исследования (биопсия слизистой оболочки десны или прямой кишки). Высокой диагностической ценностью обладает биопсия почек.

Гломерулонефрит обнаруживают достаточно часто (35–60%), но он манифестирует незначительной протеинурией и микрогематурией (изолированный мочевой синдром) без повышения АД и отечного синдрома.

Септический артрит чаще всего регистрируют у лиц, получавших лечение глюкокортикоидами. Высокая температура тела, увеличение объема сустава и признаки воспалительного процесса (отек, гиперемия, резкая болезненность) указывают на необходимость проведения с диагностической целью немедленной аспирации экссудата. При микроскопическом исследовании экссудата обнаруживают большое количество нейтрофилов. При развитии септического артрита все острофазовые показатели значительно изменяются.

Диагностика

1. Утренняя скованность продолжительностью не менее 1 ч.

2. Припухлость трех суставов и более.

3. Артрит суставов кисти – припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов.

4. Симметричность артрита.

5. Ревматоидные узелки.

6. Обнаружение РФ в крови.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА.

В соответствии с этими критериями диагноз РА достоверен при обнаружении не менее четырех критериев, при этом первые четыре из перечисленных признаков должны сохраняться не менее 6 нед (особенно важно в начальном периоде болезни).

Дифференциальная диагностика

РА следует дифференцировать от целого ряда заболеваний, сопровождающихся поражением суставов. Дифференциальная диагностика особенно сложна на ранней стадии болезни, когда отсутствует РФ, а также при суставновисцеральной форме заболевания.

РА следует дифференцировать от ревматического полиартрита, деформирующего ОА, суставного синдрома при СКВ, склеродермии, ББ, псориатического артрита и болезни Рейтера.