Внутренние болезни

Основные лекарственные препараты – НПВС (индометацин, диклофенак). Диклофенак назначают в начальной дозе 100–150 мг/сут; в такой же дозе применяют индометацин. При достижении положительного эффекта дозу снижают до 50–75 мг/сут. Прием лекарственных средств продолжают неограниченно длительное время. В период обострения дозу НПВС вновь можно увеличить. При плохой переносимости или существовании факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение селективных НПВС (целекоксиб, мелоксикам).

Эффективным, особенно при поражении периферических суставов, может быть длительное лечение сульфасалазином (по 2–3 г/сут на протяжении не менее 3–4 мес).

Глюкокортикоиды при плановом лечении обычно не используют. Преднизолон назначают лишь в определенных ситуациях – при неэффективности НПВС, высокой лихорадке и увеите. Их назначают в виде пульс-терапии: метилпреднизолон вводят внутривенно капельно в дозе 750–1000 мг ежедневно на протяжении трех дней подряд.

При артрите периферических суставов быстрый эффект наступает при внутрисуставном введении метилпреднизолона, депомедрола, бетаметазона и триамцинолона. Специальным показанием к их применению считают такие внесуставные нарушения, как воспалительные поражения глаз (ириты, иридоциклиты) и редко регистрируемые тяжелые лихорадочные формы болезни, сопровождающиеся системным васкулитом. В последнем случае доза преднизолона составляет 30–40 мг/сут.

Эффективность применения ингибиторов ФНО-? доказана у больных с тяжелым течением и высокой активностью патологического процесса, несмотря на применение НПВС, глюкокортикоидов и сульфасалазина. Инфликсимаб назначают в дозе 5 мг/кг, реже – по 3 мг/кг. У подавляющего большинства больных развивается быстрый эффект (часто – уже на следующий день после инъекции), сохраняющийся в течение 7 лет на фоне поддерживающего лечения.

Некоторым больным с выраженными мышечными болями вследствие повышения тонуса спинных мышц рекомендовано применение миорелаксанта скутамила-С^в (сочетание изопротана в дозе 0,15 г и парацетамола в дозе 0,1 г) по одной таблетке 3 раза в день.

Для больных очень важны занятия ЛФК, препятствующие развитию тугоподвижности позвоночника и периферических суставов. Комплекс не должен быть слишком тяжелым, и его следует выполнять до 3 раз в день. Весьма полезны занятия ЛФК, проводимые в плавательном бассейне.

Важное место в лечении больных занимает ежегодное использование радоновых, сероводородных ванн и грязевых аппликаций на курортах или в специализированных стационарах.

Прогноз

Прогностически неблагоприятные факторы:

1. поражение тазобедренного сустава и ранний шейный кифоз;

2. «сосискообразное» поражение пальцев;

3. низкая эффективность НПВС;

4. СОЭ более 30 мм/ч;

5. раннее ограничение подвижности позвоночника;

6. стойкий олигоартрит;

7. начало заболевания в возрасте младше 16 лет.

При отсутствии перечисленных факторов вероятен благоприятный исход (чувствительность – 92,5%, специфичность – 78%). При поражении тазобедренного сустава или существовании трех факторов более вероятен неблагоприятный исход (чувствительность – 50%, специфичность – 97,5%).

Смертность при ББ в 1,5 раза выше, чем в популяции. Основные причины смерти больных – сердечно-сосудистые заболевания и амилоидоз.

У большинства больных постепенно снижается функциональная подвижность опорно-двигательного аппарата (особенно через десять лет с момента начала заболевания). При диспансерном наблюдении и длительном систематическом лечении в 70% случаев удается задержать прогрессирование болезни.

Заключение

Известно, что достижения науки и техники последнего времени значительно улучшили диагностику внутренних болезней и углубили понимание многих вопросов их клинической картины и патофизиологии. Тем не менее, несмотря на множество дополнительных методов исследования, врач по-прежнему испытывает значительные затруднения при диагностике некоторых болезней. Это связано с рядом субъективных и объективных проблем, знание которых во многом поможет преодолеть диагностические затруднения.

Ошибки в диагностике внутренних болезней связаны с множеством причин, классифицировать которые можно следующим образом.

1. Ошибки, имеющие объективную причину:

• сложность, атипичность или тяжесть болезни, затрудняющая ее распознавание;

• несовершенство медицинской науки;

• отсутствие необходимых условий для диагностики.

2. Ошибки, имеющие субъективную причину:

• недостаточная подготовка врача;

• особенности личности и характера врача (своеобразие его мышления). Сложность, атипичность или тяжесть болезни могут выражаться в самых разных вариантах.