Внутренние болезни

Ошибки в диагностике могут быть обусловлены несовершенством медицинской науки. Так, при ряде заболеваний отсутствуют четкие разграничительные критерии. Общеизвестна сложность дифференциальной диагностики ДКМП и диффузного миокардита тяжелого течения, гипертонической формы ХГН и ГБ, сопровождающейся поражением почек. В таких случаях уже на первом этапе диагностического поиска круг дифференцируемых заболеваний весьма велик. Предполагаемые заболевания «перекрывают» друг друга, т. е. имеют одни и те же сходные симптомы и синдромы.

В таких случаях возникает вопрос: возможна ли точная диагностика в этот конкретный момент? При этом речь идет не о диагностике в процессе более или менее длительного наблюдения за больным, когда постепенно «разворачивается» вся клиническая картина. Принципиально она, конечно, возможна, при условии, что исследованию будет подвергнут сам субстрат заболевания: ткань сердца, печени, почек, костного мозга или лимфатического узла.

Тем не менее это не всегда можно выполнить по техническим причинам (в лечебном учреждении не владеют каким-либо методом исследования). Кроме того, больной может категорически отказаться от биопсии или пункции органа, и, наконец, морфологическое исследование далеко не во всех случаях иллюстрирует специфическую картину, характерную для конкретного заболевания. Например, при пункционной биопсии печени можно обнаружить картину активного хронического гепатита, часто служащего синдромом ряда болезней (например, СКВ, туберкулеза легких и др.).

В то же время хронический активный гепатит у больного может быть самостоятельной нозологической единицей. Все это приводит к тому, что в части случаев диагноз ставят с большей или меньшей долей вероятности: нет морфологического подтверждения болезни или его нельзя получить; в клинической картине нет основных признаков (например, при несомненном ИМ у больных со злокачественными опухолями нет типичных изменений на ЭКГ или они неспецифичны). Точно так же значительные трудности возникают и при диагностике вторичного ИЭ, развивающегося на фоне уже имеющегося порока сердца, так как ни клиническая картина, ни лабораторные данные не дают основания для безапелляционного установления диагноза.

Отсутствие необходимых условий для диагностики – ситуация, очень понятная для каждого врача (невозможность проведения в лечебном учреждении ряда лабораторно-инструментальных методов исследования, например фиброгастроскопии, сканирования с радиоактивными изотопами, эхографии, КТ, некоторых нагрузочных тестов и др.).

Ошибки, вызванные пробелами в знаниях врача, наиболее многочисленны и ответственны по своей интерпретации. Ситуация довольно проста: если врач не знает о существовании того или иного заболевания, то он никогда о нем не подумает. С другой стороны, невозможно сохранять в памяти все многообразие внутренних болезней. Что же делать в такой ситуации? Вероятно, «рецептом» для предупреждения ошибок может служить следующий совет: если клиническая картина заболевания не знакома врачу, то следует думать о какой-то другой болезни или варианте течения заболевания, известного врачу, и попытаться получить сведения о нем из литературных источников или обратиться к более опытному клиницисту. Большой ошибкой будет считать всякое отклонение от обычной картины болезни только вариантом ее течения или атипичным течением. В этом случае следует обязательно подумать о заболевании, синдромно сходном с наблюдаемой клинической картиной.

С некоторыми сложностями диагностики вы познакомились на IV и V курсах. На VI курсе и позже вы будете знакомиться со сложностями диагностики во всей их полноте, и так будет продолжаться всю жизнь. В связи с этим совершенно необходима для врача любой специальности выработка твердых навыков обследования больного и клинического мышления.

Ошибки субъективного характера связаны с личностью врача, уровнем квалификации, своеобразием характера, особенностями мышления и умением обследовать больного.

Диагностические ошибки во многом обусловлены дефектами сбора анамнеза. Причиной этого служит, с одной стороны, мнение о том, что лабораторноинструментальные методы могут дать для диагноза значительно большую информацию, нежели опрос больного, с другой стороны, неумение врача правильно интервьюировать больного. В большинстве случаев пациент рассказывает врачу где он был, что ему говорили и какие лекарства он принимал, но не рассказывает о симптомах заболевания. В этой ситуации врач должен активно направлять рассказ больного путем постановки вопросов, ответы на которые позволяют составить впечатление о существующем заболевании. Искусству сбора анамнеза следует учиться всю жизнь. Известно, что диагностическая концепция, сложившаяся после хорошо собранного анамнеза, оказывается правильной в 70–80% случаев.