Военно-полевая хирургия

На тяжесть и прогноз перитонита у раненных в живот влияет ряд дополнительных факторов. Ухудшают его тяжелый шок, большая кровопотеря (1,5–2 л), длительная гипотония, сочетанные ранения.

Большое значение имеют:

1. своевременное, максимально раннее оказание помощи

2. ранняя доставка раненого на этап квалифицированной хирургической помощи

3. полноценная предоперационная подготовка

4. ранняя квалифицированная операция.

Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота

Клиническая картина при огнестрельных ранениях живота довольно вариабельна и зависит в значительной степени от того, проникающее это ранение или непроникающее, от тяжести повреждения органов, интенсивности внутрибрюшного кровотечения, степени выраженности травматического шока. Клиническая картина слагается из симптомов кровотечения и перитонита. Непроникающие ранения могут сопровождаться разрывами полых и паренхиматозных органов от воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Это приводит к внутреннему кровотечению и перитониту. Поэтому эти ранения требуют к себе внимания и должны быть отнесены к тяжелым.

Огнестрельные ранения живота имеют диагностические признаки (симптомы), которые указывают на проникающий характер и повреждение внутренних органов, но они не всегда бывают в классическом наборе. Ряд факторов, сопровождающих ранение, как бы сглаживает, маскирует эти симптомы. Такими факторами являются гипотония (особенно затянувшаяся), шок, часто сопутствующая черепно-мозговая травма, алкогольное и наркотическое опьянение.

Существенное значение в оценке состояния раненого имеет планомерное клиническое обследование, даже в условиях оказания экстренной помощи в экстремальных ситуациях. Обследование включает осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, изучение локализации и характера раны, дополнительные, лабораторные методы исследования и др. Физикальные методы позволяют выбрать наиболее целесообразные, оптимальные дополнительные методы исследования, часто дают возможность определить характер повреждения и провести адекватные лечебные мероприятия.

Симптомы проникающих ранений следует разделить на абсолютные и относительные. Последние делятся на ранние и поздние. К абсолютным симптомам относятся: выпадение сальника, петель кишечника или края органа в рану, истечения кишечного содержимого, желчи, мочи.

Значительное число однотипных симптомов целесообразно сгруппировать по синдромам.

1. Болевой синдром: боль бывают крайне разнообразными, различаются по локализации, интенсивности и зоне иррадиации; постоянные, схваткообразные, одинаковой интенсивности, усиливающиеся, связанные с малейшим движением, кашлем и др. Так, например, иррадиация болей в правое надплечье и подключичную область связана чаще всего с повреждением печени, а в левое надплечье – селезенки (правосторонний и левосторонний френикус-симптом). Болевой синдром наиболее постоянный, он имеет место у 100% раненых. Переход плохо локализованной боли (висцеральной) в локализованную - тревожный симптом, говорящий о том, что воспалительный процесс с внутренних органов переходит (распространяется) на париетальную брюшину.

2. Перитонеальный синдром характеризуется ригидностью мышц живота, напряжением, («доскообразный живот»); выявляется симптомом Щеткина-Блюмберга, симптомом Воскресенского, симптомом Менделя, симптомом кашлевого толчка и рядом других симптомов раздражения брюшины. Кишечные шумы могут сохраняться при кровотечении и даже при ранении полых органов. Перистальтические шумы могут исчезнуть или быть резко ослабленными при шоке, алкогольном опьянении, после введения наркотиков и аналгетиков. При повреждении диафрагмы и смещении полых органов в плевральную полость перистальтические шумы выслушиваются при аускультации грудной клетки. Симптом ригидности мышц живота тоже не обладает стопроцентной информативностью, он нередко бывает при переломах нижних ребер, переломах позвоночника, ушибах брюшной стенки. При стертых перитонеальных симптомах можно придать раненому положение Тренделенбурга, что приводит к усилению симптомов раздражения брюшины в поддиафрагмальном пространстве и более отчетливой иррадиации.

3. Диспептический синдром: сухость губ, сухость во рту, сухой язык, жажда, тошнота и рвота. При гнойных осложнениях со стороны органов живота в далеко зашедших случаях бывает токсический понос, который никогда не отмечен в ранних стадиях.

4. Воспалительный синдром: учащение пульса, дыхания, повышение температуры, повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

5. Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, снижение тургора кожных покровов («лицо Гиппократа»), характерное для терминальной стадии перитонита.