Военно-полевая хирургия

Процедуру можно выполнить под местной анестезией, можно использовать общие анестетики короткого действия. По средней линии ниже пупка рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота (длина разреза 1,5–2 см). После гемостаза однозубыми крючками или крепкими держалками (лигатуры № 8) за край апоневроза приподнимают переднюю брюшную стенку. Далее следует протокол троакаром под углом 45° снизу вверх. Его стилет извлекают и в свободную брюшную полость вводят «шарящий» катетер. Когда в брюшной полости обнаруживают кровь в чистом виде или в смеси с другим патологическим содержимым, процедуру прекращают, поскольку необходимость в лапаротомии становится очевидной. Если же патологическое содержимое не поступает, то катетер последовательно направляют во все отлогие места живота. Если и тогда патологическое содержимое отсутствует, то в брюшную полость необходимо ввести 1 л стерильного изотонического раствора натрия хлорида и после короткой экспозиции аспирировать жидкость обратно. Очень часто в аспирированной жидкости можно обнаружить большое количество крови, но, несмотря на это, показано экспресс-лабораторное исследование.

О повреждении внутренних органов, продолжающемся кровотечении свидетельствуют следующие положительные находки:

1. число эритроцитов в 1 мм³ аспирируемой жидкости – 10·10³ и более

2. количество лейкоцитов в 1 мм³ более 500

3. амилаза свыше 100 ед.

4. щелочная фосфатаза – более 6 МЕ/л

5. а также наличие желчи, мочи, кишечного содержимого, бактерий, растительных волокон.

Такие результаты лабораторных исследований свидетельствуют о необходимости неотложной лапаротомии. Встречаются более редкие находки – выделение жидкости, введенной для лаважа через катетер, введенный в мочевой пузырь, что указывает на внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря, а истечение жидкости из плеврального дренажа – на разрыв диафрагмы. Использование лаважа и лабораторного исследования аспирируемой жидкости повышает точность метода. Ложноположительные или ложноотрицательные ответы регистрируются в 25% случаев. Применяя лапароцентез, можно пропустить забрюшинные повреждения кишечника, поджелудочной железы, некоторые случаи разрыва диафрагмы, очень мелкие дефекты кишечника и мочевого пузыря. Лапароцентез должен применяться в комплексе общеклинического обследования и наблюдения. Высокая зависимость результатов лечения от сроков хирургического вмешательства при повреждениях живота делает оправданной в неясных случаях эксплоративную лапаротомию. Чтобы максимально использовать диагностические возможности лапароцентеза, при отсутствии окраски раствора рану ушивают вокруг катетера, а катетер фиксируют к коже и оставляют для дальнейшего наблюдения в течении 1–2 сут с периодическим повторным промыванием брюшной полости. В современных условиях должна применяться лапароскопия.

Клиника ранения полых и паренхиматозных органов заметно отличается. Повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также ранения брыжейки сопровождаются продолжающимся кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, в то время как на первое место выступают симптомы кровопотери.

Повреждение полых органов ведет к быстро развивающемуся перитониту с характерной клинической картиной: постоянно нарастающей болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом, отсутствием участия живота в акте дыхания, резким напряжением брюшной стенки, прикосновение к которой болезненно. Перистальтика кишечника отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. С течением времени увеличивается вздутие живота, газы не отходу, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перечисленные признаки являются поздними симптомами проникающего ранения живота.

Клиническая картина при ранении отдельных областей и органов живота имеет свои особенности.

При повреждении диафрагмы независимо от этиологии отмечено, что левосторонние повреждения встречаются в 9 раз чаще, чем правосторонние, так как правый купол диафрагмы защищен печенью. В случае высокого стояния купола диафрагмы, выявления контуров внутренних органов, например печени, или долей просветления над местом обычного стояния диафрагмы следует заподозрить разрыв последней. Очень четкую информацию можно получить от рентгенологического исследования с использованием контраста; для уточнения диагноза можно использовать УЗИ живота и компьютерную томографию.