Военно-полевая хирургия

3. по стороне ранения (правосторонние, левосторонние, двусторонние);

4. по виду ранения (касательные, сквозные, слепые, ранения сосудистой ножки почки);

5. по локализации ранения (ранение тела почки, ранение верхнего полюса, ранения нижнего полюса почки).

Кроме того, различают ушибы почки и отрыв ее от сосудов и мочеточника. Сочетанные повреждения почек встречаются значительно чаще изолированных. Они обычно сочетаются с повреждением органов брюшной полости, реже с повреждениями груди, позвоночника и спинного мозга.

К основным симптомам повреждений почки относятся: гематурия, околопочечная гематома (урогематома), выделение мочи из раны. Гематурия, будучи наиболее ранним и частым симптомом повреждения почки, может отсутствовать при легких ранениях без повреждения почечных чашечек и лоханки и при отрыве почки от сосудов и мочеточника.

Менее характерные признаки: боль в поясничной области, расположение входного отверстия при слепых ранениях и направление раневого канала при сквозных в проекции почек, защитное напряжение поясничных и брюшных мышц на стороне повреждения.

Из всех клинических симптомов центральное место по информативности принадлежит гематурии. Между тем на момент обследования макрогематурия имеет место лишь у половины пострадавших, а у каждого десятого не удается констатировать даже признаков микрогематурии. Отсутствие крови в моче, особенно видимое на глаз, совсем не исключает нарушения целостности почечных структур: возможны отрыв или закупорка мочевыводящей системы, тромбоз сосудистой ножки или временное прекращение образования мочи. Гематурия может исчезать через несколько часов, но может сохраняться многие сутки и даже недели, носить перемежающийся характер. Ликвидация гематури не может считаться эквивалентом выздоровления или служить поводом для того, чтобы снять диагноз повреждения почки. Самостоятельная боль в боковом отделе живота, разлитая болезненность по всему животу или в поясничной области – важный симптом, сопутствующий большинству повреждений почек. Однако при сочетанных травмах боль не всегда вызывается повреждением почки. Боли могут быть различной интенсивности, с типичной иррадиацией в паховую область, половые органы или внутреннюю поверхность бедра. Сильную боль но типу почечной колики провоцируют кровяные сгустки, закупоривающие просвет мочеточника. Отсутствие пальпаторных находок в боковых отделах живота не исключает повреждения почки. В случаях поздней диагностики проявляются признаки урогематомы: повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение уровня мочевины в крови. Своевременная диагностика требует четкой последовательности в действиях врача, подчиненной определенному плану: установить факт повреждения почки, определить степень повреждения органа, определить функциональное состояние контрлатеральной почки.

После физикального обследования и общей оценки симптомов проводится рентгенологическое исследование, которому принадлежит ведущая роль. Соблюдается последовательность: обзорные снимки живота, почек, костных структур, внутривенная экскреторная урография, ретроградная уретро- и цистография, ренальная ангиография и ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография. Экскреторную урографию следует проводить инфузионно-капельным методом, но и тогда визуализировать мочевыделительную систему с достаточной четкостью удается в 20–40% случаев. Известно, что при неустойчивой гемодинамике, как правило, концентрация рентгеноконтрастного вещества недостаточна, чтобы хорошо обозначить контуры мочевыводящих путей. Когда функция почек снижена, последние рентгенограммы рекомендуется сделать через 30–45 мин после введения контрастного вещества. При успешном исследовании обращают внимание на следующие симптомы: поступление рентгеноконтрастного вещества за контуры органа, деформация чашек, лоханки, оттеснение мочеточника в медиальном направлении. Одновременно подтверждается функция контрлатеральной почки.

Ренальная ангиография обладает наибольшей информативностью. С помощью метода эхолокации можно установить распространенность мочевых затеков и следить за их динамикой. Методика проста, информативна и может выполняться много раз на протяжении короткого срока.

Ранения и закрытые повреждения мочеточников встречаются довольно редко (около 1–2%) и еще реже диагностируются до возникновения таких осложнений, как перитонит и мочевые затеки.

Открытые повреждения мочеточников делят на:

1. неполные перерывы мочеточника;

2. полные перерывы мочеточника.