Военно-полевая хирургия

6. Наличие свободной жидкости в отлогих местах живота указывает на повреждение внутренних органов, но не следует переоценивать этот симптом и делать на него основной упор; жидкость можно с уверенностью определить, когда ее количество значительно и достигает 1–2 л. При кровотечениях и гиповолемиях любой этиологии отмечается западение подкожных вен на конечностях.

7. Для повреждения органов живота характерен грудной тип дыхания.

8. При повреждении забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, а также толстой и прямой кишки может определяться подкожная эмфизема. При ранении полых органов живота очень часто исчезает печеночная тупость.

9. Боль в яичках – симптом повреждения органов забрюшинного пространства, приапизм у раненых связан тоже с забрюшинной локализацией повреждений либо с непосредственной травмой спинного мозга.

10. Болезненность тазовой брюшины и пальпируемых органов малого таза при ректальном или вагинальном исследовании, нависание сводов дугласова пространства указывают на патологию органов живота и наличие жидкости в малом тазу. Кровь на перчатке – симптом повреждения прямой или дистального отдела толстой кишки.

11. С первых этапов обследования следует соблюдать правило «трех катетеров» и катетеризировать мочевой пузырь. При дефектах в мочевом пузыре, сообщающихся с полостью брюшины, вводимая через катетер жидкость обратно не поступает или возвращается частично; при развившемся перитоните может быть получено через мочевой катетер 2–3 л мочи, смешанной с перитонеальной жидкостью (симптом Зельдовича), в то время как над лоном не определялся перкуторно переполненный мочевой пузырь.

Если пострадавший доступен контакту, то следует выяснить механизм повреждения, время и положение пострадавшего в момент ранения. Осмотр должен быть всесторонним, полным, потому что раневые отверстия могут быть на спине, ягодицах, промежности, бедрах, в нижних отделах грудной клетки. Внимательное отношение к кожным изменениям поможет диагностировать ранения мелкими осколками, стреловидными элементами и т. д.

Осмотр входных и выходных отверстий, мысленное определение проекции раневого канала при сквозных ранениях позволяют сделать предположение о ранении того или иного органа. Следует помнить, что при соприкосновении с тканями различной плотности, пули и осколки, обладающие высокой скоростью полета, легко изменяют свою траекторию; возможно рикошетирование от внутренней поверхности ребер, позвоночника, таза. Это изменяет направление и форму раневого канала. Точное распознавание ранений отдельных органов брюшной полости довольно затруднительно. Для подтверждения этих повреждений следует использовать лабораторные методы исследования крови, мочи; количество лейкоцитов и их формулу, гемоглобин, гематокрит и другие показатели.

Весьма ценным и информативным является рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенограмма живота в 30% случаев проясняет картину: свободный газ в брюшной полости, инородные тела (пули, осколки), воздух в брюшной полости, и в забрюшинном пространстве, переломы позвонков, ребер, тазовых костей и др. Не следует ограничиваться обзорной рентгенограммой живота в прямой проекции, по показаниям следует использовать боковую, косую проекции, а также рентгенограмму в положении на боку. Очень информативны рентгеноконтрастные методы исследования, особенно вульнерография - рентгенография раневого канала, заполненного контрастным веществом. Методика ее проста и заключается в следующем. Вокруг входного отверстия раны накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Перемещая катетер, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производят рентгенографию области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих его тень определяется в брюшной полости между кишечными петлями. При подозрении на повреждение мочевой системы выполняют цистографию, экстреторную урографию, уретрографию, а для выявления повреждения сосудов органов живота используется селективная ангиография.

Раны стенки живота могут быть чрезвычайно разнообразными: рвано-размозженными с широким раневым каналом или иметь очень узкий раневой канал и еле заметное входное отверстие, обильно кровоточить или быть сухими. Размеры раневого канала и величина кожной раны часто не соответствуют масштабам разрушений внутренних органов. Но все раны требуют от хирурга ответа на один важный вопрос – о проникающем их характере. Поэтому чтобы ответить на него, рекомендуется произвести под местной анестезией хирургическую ревизию раны путем послойного расширения раневого канала.

Большой информативностью обладает лапароцентез – прокол брюшной полости троакаром, с обязательным использованим шарящего катетера в последующим перитонеальным лаважем. Диагностическая точность его высока и колеблется от 90% до 100%.