Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами

Термин общие причины для системных дефектов был впервые использован, насколько мне известно, примерно в 1947 г. в разговоре с д-ром Гарри Альпертом (ныне покойным) на тему бунтов в тюрьмах. В литературе термин впервые появился в 1956 г.[78]

В некой тюрьме взбунтовались заключенные. Официальные лица и социологи подготовили детальный отчет относительно этой тюрьмы, с исчерпывающими объяснениями причин произошедшего, игнорируя тот факт, что причины были общие для большинства тюрем и что мятеж мог бы вспыхнуть в любом другом месте.

Дорогостоящая путаница. Путаница общих и особых причин ведет к расстройству планов, к большей вариабельности и увеличению стоимости.

Исходя из собственного опыта, я могу дать следующую оценку для большинства проблем и возможностей улучшений:

94 % проблем принадлежат системе (ответственность менеджмента);

6% проблем – особые.

«Билл, – обратился я с вопросом к менеджеру компании, занимающейся транспортировкой автомобилей, – как много проблем данного типа (нехватка и повреждения) возникает по вине водителей?» Его ответ «Все» был гарантией того, что уровень потерь останется неизменным до тех пор, пока он не поймет, что основные источники проблем кроются в системе, над которой Билл должен работать.

Типичное объяснение человека с улицы причин отзыва автомобилей компанией-производителем – это небрежная работа кого-то из исполнителей. И оно совершенно неверное. Недостатки связаны с менеджментом. Дефект может заключаться в конструкции детали или в недостаточности испытаний, когда менеджмент стремится вывести новый продукт на рынок раньше конкурентов. Менеджмент может проигнорировать ранние предостережения на этапе испытаний, проведенных инженерами компании, а также отчеты о проблемах у потребителей. Никакой контроль и никакой уровень профессионального мастерства не смогут побороть фундаментальные дефекты системы.

Уровень морали производственного рабочего, если бы он ощутил искреннее желание менеджмента поработать над 14 пунктами из главы 2 и признать производственного рабочего ответственным только за то, чем он управляет, а не за проблемы, навязанные ему системой, стал бы несоизмеримо выше. Хороший менеджмент и надежный контроль предполагают умение производить вычисления, позволяющие разделить два типа причин.

Подъемы и спады часто приводят к дорогостоящим ошибкам, вина за которые полностью лежит на менеджменте. Например, высокооплачиваемые руководители, сидящие в Управлении железной дороги, были озабочены результативностью работы агента компании в Миннеаполисе. За последнюю неделю он продал лишь три вагона перевозчику (это означает, что три груженых вагона будут перевезены по железной дороге). Ровно год назад он продал четыре вагона этому же перевозчику. Что случилось? Они уже были готовы послать своему агенту телеграмму и потребовать письменных объяснений, но их остановил мой краткий рассказ о природе вариаций. Железнодорожные агенты по всей стране тратили время, объясняя подобные малые колебания в продажах. Они могли бы совершить больше продаж, если бы посвящали свое время телефонным переговорам с перевозчиками, вместо того чтобы пытаться объяснить управлению не заслуживающие внимания причины малых вариаций. Дело в том, что постоянный объем продаж от недели к неделе указывал бы на то, что продавец занижает цифры в отчете, чтобы сгладить колебания и избежать установления новых, более высоких требований.