За рамками протокола

Ангиохирурги прооперировали, установили имплант* участка аорты, левую ногу пришлось ампутировать из-за уже ставшими необратимыми изменениями тканей, правую удалось сохранить с помощью нескольких сосудистых реконструктивных операций и экстракции тромбов. Вследствие догоспитальных нарушений гемодинамики развились полиорганная недостаточность, пневмония, нефропатия и т.п и т.д. Диагноз занимает страницу. Абсолютно безнадежная с момента поступления к нам. Но все операции были проведены на высочайшем

уровне, и она живет.

Это еще не все. Когда она пожелтела вследствие обтурации* желчного протока камнем, ей ещё выполнили РХПГ* с рассечением БДС*, литотрипсией* и экстракцией* осколков камней, установили стент* в холедох* для профилактики следующих обтураций.

Нас вызвали к ней в реанимацию – падает сатурация* до 70 при нижней норме 95. Реаниматолог извиняющимся голосом: «Ничего не можем сделать, похоже на непроходимость бронхиального дерева, пытались сами санировать, но не получается». Он прекрасно осознает безнадежность ситуации, но тем не менее должен бороться с падением сатурации в любом случае. Вес 35кг. при росте 150. Организм уже не способен бороться, она жива только благодаря грамотной интенсивной терапии в реанимации. Финал всем очевиден, но это ничего не значит.

Наше дело – лечить, используя свой опыт, навыки, оборудование. Дело философов – рассуждать о жизни и смерти, а определять, кому жить, – дело Проведения. Проще сказать, если ты будешь решать, с каким больным работать, а с каким нет, то это прямой путь к деквалификации и распаду твоей аутентичности как врача.

Такие у нас долго не задерживаются.

Итак, просвет трахеи и бронхов действительно забит сгустками крови и кровяными корками. Это естественно, она была на больших дозах антикоагулянтов во время сосудистых операций.

В общем, их удаление технически не сложно, но занимает время. И, конечно, первая мысль: «Ну какой же смысл?» Но это для трусов!

Через просвет трахеотомической трубки сгустки удалить нельзя. Слишком большие, не проходят через диаметр 0,8см. Удаляем трубку, это лишает ее поддержки аппарата ИВЛ* при и так низкой сатурации. Надо работать быстро. Удаляем часть сгустков, опять ставим трубку, раздуваем манжету, подключаем ИВЛ, сатурация* доходит до 80 и останавливается. Уже хорошо, повторяем цикл еще 2 раза. Добиваемся практически идеального просвета трахеобронхиального дерева. Сатурация нормализовалась.

Молодой реаниматолог счастлив. Я смотрю на него и сам радуюсь, что есть смена, да ещё какая. Это и есть парадигма нашей работы. Ты должен сделать все, что можешь, и все остальное не важно.

Это невозможно объяснить непосвященному, но того, кто способен так относиться к больному, не остановить. Я-то помню далеко не единичные случаи, когда самые безнадежные пациенты при надлежащем уходе и лечении вдруг непостижимым образом меняли динамику заболевания с отрицательной на положительную и уходили из института на своих ногах. Самое удивительное, что это происходило в форме соревнования между сменами врачей.

Писать посмертный эпикриз считалось делом непрестижным, и чтобы этого не делать, тянули больных до следующей смены. Пусть они придут и пишут эпикриз. Помню один диалог. Прихожу утром в реанимацию, дежурный реаниматолог мне говорит:

Миш, посмотри какой валежник они мне оставили (имеется ввиду безнадежных больных ему оставила предыдущая смена), мне что теперь три эпикриза писать? Обойдутся. Давай Миш, помоги, этому надо то-то, другому это и т.д.

Я всегда не против для пользы дела.

Следующая смена видит, что больной жив, и тоже не хочет писать посмертный эпикриз, а тянет его до следующей смены. Так больные уходили из реанимации в отделение, а потом домой.

Никогда не слышал пафосных речей типа «Мы спасаем жизни» и т.п. и т.д., а вот не желание писать посмертный эпикриз – это вполне достаточный стимул, если ты обладаешь достаточными профессиональными компетенциями, чтобы его не пришлось писать. Настоящая врачебная практика – это призвание без всякого пафоса. А реализовать его можно, только помогая людям справиться с болезнями и их осложнениями. Без этого мы не можем существовать.

В отпуске наслаждаешься отдыхом первые три дня, потом становится скучно, ходишь по пляжу и смотришь по сторонам: неужели ничего не случится? Никому не потребуется помощь? Это уже на уровне осознанной потребности врачевать.

ПРОТОКОЛ

В присутствии реаниматолога. Через трахеостомическую трубку. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен сгустками крови и кровяными корками. Поступления свежей крови нет.

Трахеостомическая трубка удалена, выполнена экстракция* сгустков и корок через трахеостомическое отверстие. По бронхоскопу* установлена трахеостомическая трубка. Дистальный* конец ее на 2 см выше бифуркации трахеи. Слизистая грубо эрозирована на всем протяжении.

Произведена санация физиологическим раствором. Постуления крови нет.

Заключение: Эрозивно-геморрагический трахеобронхит. Состоявшееся легочное кровотечение. Санация.

Часть вторая