За рамками протокола

Этот случай произошёл, когда я уже закончил рассказ и решил вставить его во вторую часть как свежее подтверждение. Мужчина 37 лет поступил утром по СМП* с диагнозом: «Кома неясного происхождения». Упал в магазине без сознания.

По тяжести состояния сразу доставлен в реанимацию, минуя приемное отделение. Состояние тяжелое, кома без очевидных причин. В реанимации переведён на ИВЛ*.

Меня вызвали к нему практически сразу после поступления. Возникло подозрение на легочное кровотечение. По интубационной трубке из легких идёт кровь.

Обратило на себя внимание несоответствие физиологического возраста внешнему виду. Он производил впечатление шестидесятилетнего, кроме того заострившиеся черты серого лица говорили о критическом состоянии.

Выполняем бронхоскопию*. Вся слизистая бронхиального дерева покрыта геморрагическими эрозиями, из которых продолжается диапедезное* кровотечение. Кроме того, в просвете бронхов большое количество пенящейся жидкости. Диагноз ясен: отек легких с геморрагическим компонентом. Провели стандартные для таких случаев кровоостанавливающие манипуляции.

Сразу за этим выполняем ЭГДС*. Слизистая желудка и кишки покрыта такими же эрозиями с диапедезным кровотечением – геморрагический гастродуоденит.

На рентгенограмме легких – жидкость в плевральных полостях – гидроторакс*. Торакальный хирурги выполнили дренирование* плевральных полостей. Плевральная жидкость отошла по дренажам в большом количестве.

Экстренная санация в реанимации

Все происходящее напоминает ДВС синдром*, но очень своеобразный, и опять же причина его не ясна. Возникло подозрение на какое-то отравление и интоксикацию вследствие его.

Вызванные токсикологи свою патологию отвергли. Удивительно, что анализ крови в общем-то в пределах нормы, кроме гемоглобина 210 при норме 120-140, гемотокрит 60 при норме 40.

Сделали расширенный биохимический анализ крови, он показал резкое повышение тропонина в десять раз относительно нормы. Инфаркт? Но на ЭКГ есть кардиотоксические изменения, а типичных для инфаркта миокарда отклонений нет. Кардиологи инфаркт отвергли. Собрались в ординаторской реанимации. Обсуждаем, ищем варианты диагноза. Понятно, что это кардиотоксический шок, но причина его не понятна, хотя по тяжести состояния она должна быть серьезной. Ни к чему в результате не пришли. По общему мнению, до утра он вряд ли доживет, но тем не менее весь необходимый комплекс лечения и детоксикации разработали. В течение суток несколько раз подходил к нему. Состояние без изменений. Ухудшения нет, уже хорошо. Утром перед сменой опять зашёл. Все то же, но визуально, вроде серость на лице стала уменьшаться и черты лица уже не такие «острые».

В дежурствах у меня был двухнедельный перерыв и когда я посмотрел его историю болезни в ЕМИАС, он оказался выписан в удовлетворительном состоянии из обычного палатного отделения через десять дней после поступления в критическом состоянии в реанимацию. Диагноз ему поставили кардиотоксическая аллергическая реакция.

В общем, что это было, до конца не ясно, но человека спасли, хотя и не надеялись. Просто делали для него все что могли, не опустили руки, а собрали консилиум всех специалистов, разработали индивидуальное лечение без всяких стандартных протоколов и реально спасли человека, у которого вроде и шансов то не было. У меня этот случай ассоциируется с Воскрешением Лазаря, только рукотворным, но до конца так и не понятным.

В общем то ничего особенного в этом случае нет, кроме до конца не ясной причины развития заболевания. Для реаниматологов это обычный проходной случай. Сколько таких безнадежных они вытаскивают, но на меня произвел впечатление.

ПРОТОКОЛ

В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен

пенящейся жидкостью с гемморагическим окрашиванием. Слизистая на всем протяжении покрыта множественными геморрагическими эрозиями с диапедезным* кровотечением. Произведены гемостатические манипуляции. Диапедез значительно снизился.

Заключение: Эрозивно-геморрагический бронхит. Отек легких.

Часть третья

Когда книга уже была готова к печати, произошел случай, который я не могу не описать в этом рассказе.

Сумасшедшее дежурство, вызов за вызовом без перерыва, время шесть вечера, а я не только ничего не ел, а даже не присел. Очередной вызов из хирургической реанимации – аспирация* кровью. Больной с четвертой стадией рака трахеи, опухоль проросла щитовидную железу и ее артерию. Началось массивное кровотечение. Кровью заполнилась трахея, бронхи, резко упала сатурация*. Ангиохирурги эмболизировали* эту артерию, остановили кровотечение. Теперь надо убрать кровь из бронхиального дерева. Реаниматологи катетером эффективно сделать это не могут. Иду на этот вызов, думаю: «Совершенно безнадежный больной, ну какой смысл во всех этих не простых манипуляциях?».