Записки гинеколога. Сборник

Не очень понятно, надо ли вакцинировать женщин более старшего возраста и после лечения дисплазии? Вакцины «Гардасил» и «Церварикс» согласно инструкции рекомендуется применять до 26 лет, «Гардасил 9» — до 46 лет, при этом не проводя предварительного анализа на наличие ВПЧ. С одной стороны, подобные рекомендации связаны с уменьшением эффективности вакцины с возрастом, то есть чем старше становится человек, тем меньше образуется защитных антител в ответ на введение вакцины. С другой стороны, надо помнить, что в западной медицине есть такое понятие, как экономическая целесообразность (cost-effectiveness). Это значит, что деньги, потраченные на прививку более старшего населения, не позволяют снизить расходы на лечение диспалазии (предраковые изменения клеток шейки матки в результате инфицирования ВПЧ) и рака шейки матки в будущем у этих женщин. То есть у части женщин подобная прививка будет эффективна, но в общей популяции это несущественно. Поэтому вопрос о необходимости прививаться в более старшем возрасте и после лечения дисплазии путем эксцизии или конизации решается индивидуально и по желанию конкретной пациентки.

В отношении ВПЧ известно, что естественно перенесенная инфекция оставляет меньше антител по сравнению с количеством антител, вызванных вакцинированием. Из-за этого возможно повторное заражение, как возможно повторное заражение и после исчезновения ВПЧ в результате хирургического лечения. Но, видимо, это встречается не так часто и еще реже приводит к повторному развитию дисплазии, что нет рекомендаций прививать всех подряд после лечения и делать прививку всем подряд, у кого нет ВПЧ. Вот именно так я бы ответил на самый частый вопрос о прививке от ВПЧ: в подростковом возрасте девочкам делать обязательно, мальчикам — по желанию. После 26 лет и после лечения дисплазии — по желанию. Защитный эффект, возможно, будет, но вот каким он будет и защитит ли это вас от инфицирования, точно неизвестно. Часто от женщин поступает такой вопрос: сделали эксцизию или конизацию, согласно контрольным анализам ВПЧ нет, но у мужа ВПЧ остался — что делать в этой ситуации? «Он же может меня повторно заразить». Согласно сравнительным исследованиям, в данной ситуации инфицированность партнера не увеличивает вероятность рецидива дисплазии. Видимо, после хирургического лечения всё же формируется иммунитет к тем типам вируса, которые вызвали эту дисплазию, или срабатывают другие, непонятные до сих пор механизмы.

Поэтому к аргументам врача о том, что прививка от ВПЧ поможет вылечить ВПЧ или обеспечит профилактику заражения другими типами вируса, надо относится с долей скепсиса, если вам более 26 лет или вы только вылечились от дисплазии.

По поводу лечения ВПЧ и дисплазии шейки матки методом фотодинамической терапии отвечу коротко — ни в одной стране мира, включая нашу, этот метод не рекомендован и не разрешен.

Мы, конечно, не Австралия и не Швеция какая-нибудь. Мы — великая самобытная страна, в которой с рождения надо учить одно правило: спасение утопающих — дело рук самих утопающих, ну и как можно раньше учиться читать и желательно на английском языке. Мы в нашей необъятной никогда не победим ВПЧ, но имеющий глаза — да увидит, имеющий уши — да услышит. Мы можем привить своих детей от ВПЧ, знать, что надо сдавать жидкостную цитологию с шейки матки 1 раз в три года с 21 года (привитым тоже), и если сам врач об этом не помнит, делать этот анализ самостоятельно в независимой лаборатории. Путь к здоровью и безопасности есть, и он открыт, надо просто на него встать и идти.

В своей книге «В зоне риска» я подробно описал всё, что касается ВПЧ, скрининга рака шейки матки и нюансов прививок от ВПЧ. Книга — не справочник, это увлекательный научпоп, который будет интересно прочитать даже тем, кто вроде в теме (это я о врачах).

Медицина для прокурора

Знаете, с чего начинается медицинское образование в России (и, кстати, в СССР тоже)? Нет, не с анатомии и физиологии. Начинается с фразы: «Всё, что вы будите писать в истории болезни и своих заключениях, пишется не для пациента, а для прокурора». Да, именно так с первых дней образования студенту внушается страх не за здоровье пациента, а перед прокурором, который будет пристрастно оценивать все действия. Вам может показаться, что в этом нет ничего плохого. Пусть врачи с самого начала понимают свою ответственность перед законом, может, лечить от этого будут качественно. Однако всё не так просто. Страх никогда не бывает продуктивным с точки зрения решения проблемы. Это грубый инструмент, позволяющий решить что-либо здесь и сейчас, но перманентная угроза наказания имеет обратную сторону. Вот несколько ситуаций, в которых напуганный врач будет работать не в вашу пользу.