0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Успех вызвал волну энтузиазма. Казалось, найден способ победить любую опухоль – нужно лишь научиться находить ее на очень ранних этапах. Появилось множество тестов, и были созданы похожие программы скрининга для других онкозаболеваний: рака молочной железы, легкого, простаты. Но результаты принесли разочарование. Например, флюорография оказалась абсолютно бесполезна для раннего обнаружения рака легкого, хотя от нее ждали повторения успеха мазка Папаниколау. Одна из проблем заключалась в том, что скрининг может быть эффективным только для того заболевания, которое мы хорошо умеем лечить. Если рак шейки матки легко предотвратим при своевременном обнаружении предраковых состояний, то возможности лечения рака легкого явно были переоценены.

Кроме того, у скринингов обнаружилась еще одна специфическая проблема. Старая врачебная логика исходила из того, что любое раннее обнаружение и лечение рака нужно приравнивать к спасению жизни. Но здравый смысл очередной раз подводил: он не учитывал, что раковые опухоли растут с разной скоростью.

Опухоли, обозначенные на схеме как быстрые, в течение короткого срока приводят к появлению симптомов и смерти. Поскольку они развиваются быстро, скрининг – не очень эффективный инструмент борьбы с ними: значительная их часть проявляется симптомами между скринингами. Медленные опухоли тоже приводят к появлению симптомов и гибели, но происходит это лишь через много лет. Именно в этом случае скрининг потенциально полезен. Опухоли, обозначенные как очень медленные, растут, но с такой скоростью, что не достигают вызывающих симптомы размеров до того, как человек умирает от других причин. Стрелка, обозначенная как непрогрессирующие, показывает клеточные аномалии, которые полностью соответствуют определению рака, но при этом не растут или даже уменьшаются в размерах. Причина может быть в том, что размеры опухоли превысили ее возможности по получению питания из кровеносной системы, или в том, что иммунная система эффективно сдерживает ее развитие, или в том, что возникшая в результате мутации опухолевая ткань изначально была не слишком агрессивна.

Существование последних двух категорий опухолей для неспециалистов может оказаться неожиданностью. Мы привыкли считать, что рак быстро приводит к смерти, предотвратить которую может только лечение в сочетании с везением. Это справедливо для многих типов раковых опухолей, выявляемых при обычной диагностической процедуре – когда пациент обращается с жалобами к врачу. Но скрининговые обследования значительно увеличивают обнаружение небольших опухолей, развитие которых может пойти по любому из вышеперечисленных сценариев.

Определить, насколько распространен бессимптомный рак, можно только путем систематического исследования тканей здоровых людей. Для этой цели лучше всего подходят предстательная и щитовидная железы – они относительно невелики, так что детально изучать множество тонких срезов их тканей под микроскопом более реалистично. Опубликованное в 1996 году исследование срезов предстательной железы 525 американцев, погибших в автокатастрофах и не имевших при жизни диагноза рака, показало, что частота находок сильно зависит от возраста. Если у мужчин, не достигших 40 лет, рак обнаруживался примерно в 30% случаев, то у мужчин старше 70 – примерно в 80%. Результаты более позднего греческого исследования подтвердили зависимость от возраста, но показали меньшие цифры – рак был найден в предстательной железе лишь каждого третьего мужчины старше 70 лет. Разница в результатах может объясняться как разными методиками, так и тем фактом, что риск рака предстательной железы среди темнокожих почти в два раза выше, чем среди белых. Однако, учитывая, что в среднем в течение жизни заболевание диагностируют лишь у 11–13% мужчин, обе цифры весьма наглядны.

Аналогичное исследование тканей щитовидной железы провели в Финляндии. Делая срезы через каждые 2,5 миллиметра, исследователи обнаружили как минимум одну раковую опухоль в 36% случаев. Поскольку многие из найденных опухолей оказались меньше, чем расстояние между срезами, ученые предположили, что немало опухолей еще и пропущены. Расчет показал, что с учетом этого частота папиллярной карциномы в щитовидной железе взрослых финнов приближается к 100%. При этом лишь 1,2% людей получают этот диагноз в течение жизни.