0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Еще один показательный пример – скрининг рака предстательной железы. Этот вид рака относительно нередок: примерно каждый десятый мужчина получит диагноз в течение жизни. Он чаще встречается у темнокожих, чем у представителей других рас. Вероятность получить этот диагноз очень невелика в молодости и значительно увеличивается с возрастом. Большая часть опухолей в предстательной железе растет очень медленно, и, как было сказано выше, у мужчин 70–79 лет, не имевших диагноза и умерших от других причин, они обнаруживаются в 30–70% случаев.

Массовый скрининг рака предстательной железы основан на определении в крови опухолевого маркера, простатического специфического антигена (ПСА). Чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, необходимо проводить скрининг тысячи человек в течение примерно 13 лет. Однако ПСА может указывать не только на онкозаболевание, но и на любую патологию предстательной железы. Это приводит к частым ложноположительным результатам, за 10 лет регулярных скринингов с ними сталкивается 15% мужчин. Для уточнения диагноза нужна биопсия, приводящая в каждом сотом случае к серьезным осложнениям, требующим госпитализации.

Большинство получивших диагноз пациентов принимают решение лечиться с помощью операции, химиотерапии или лучевой терапии, и последствия ненужного лечения могут быть весьма серьезными. Один из восьми прошедших операцию радикальной простатэктомии мужчин получит выраженное недержание мочи, требующее использования судна или других приспособлений, один из трех – длительную эректильную дисфункцию. Каждому двадцатому понадобится повторное хирургическое вмешательство.

На тысячу мужчин, проходящих регулярный скрининг, придется:

• одна предотвращенная смерть от рака предстательной железы;

• 4 умерших от него, несмотря на лечение;

• 53 пациента, которых лечили, но они остались бы в живых, что с лечением, что без;

• 34, которых лечили, но их рак никак не проявился бы симптомами за время жизни;

• 150 хотя бы единожды подвергшихся стрессу ошибочного диагноза и прошедших дополнительные обследования, как правило биопсию.

Не для каждого пациента такой прирост шансов на продление жизни перевешивает риски. Медицинские организации рекомендуют проводить массовый скрининг мужчинам 55–69 лет только на основании индивидуально принятого решения, после обсуждения баланса вреда и пользы, и только если сам пациент склонен выбрать скрининг или входит в группу риска. Мужчинам от 70 лет и старше скрининг рака предстательной железы, как правило, не рекомендуют.

Важно еще раз подчеркнуть, что мы не можем в случае каждой конкретной находки точно предсказать, с чем имеем дело: с потенциально опасной опухолью или гипердиагностикой. Как часто бывает в медицине, мы можем опираться лишь на данные изученной ранее популяции, а прогноз в отношении отдельно взятого пациента носит вероятностный характер. Но даже если мы видим, что вероятность вреда превышает вероятность пользы, решение о прохождении скрининга нужно принимать вместе с пациентом после подробного обсуждения возможных последствий. Даже обладая полной информацией, некоторые пациенты выбирают скрининг. Решение зависит от ценностей конкретного человека, для многих продление жизни любой ценой важнее потенциального качества жизни. Врач должен уважать решение пациента, каким бы оно ни было.

В то же время необходимо противодействовать продвижению массового скрининга с неоднозначным балансом пользы и вреда, когда он рекламируется медицинскими центрами или производителями диагностического оборудования как безусловно полезная диагностическая процедура для любой возрастной группы.

Маркетинг