0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Судя по данным этих и других исследований, как минимум для некоторых видов рака очень медленные и непрогрессирующие опухоли достаточно часты. Правильной тактикой при обнаружении такой опухоли в ходе скрининга было бы игнорирование находки или пассивное наблюдение. Однако в реальной жизни мы не знаем, по какому из сценариев будет развиваться конкретно эта найденная опухоль. Поэтому часто врач и пациент выбирают медицинское вмешательство. В случае очень медленных или непрогрессирующих опухолей лечение по определению не может принести пользу. При этом любое лечение не безвредно, что особенно справедливо для онкозаболеваний. Оно может давать серьезные побочные эффекты и иногда требует калечащей операции с тяжелыми необратимыми последствиями, включающими потерю органа или функции.

Лучший способ изучения гипердиагностики в скрининговых программах – рандомизированные контролируемые исследования. Пациентов случайным образом делят на две группы, одна из которых проходит скрининг, а другая – нет. Не удивительно, что количество диагностированных опухолей в группе скрининга всегда существенно выше. Однако самую важную информацию дает не эта разница, а длительное многолетнее наблюдение. Если при скрининге обнаружен только тот рак, который со временем проявил бы себя симптомами, и скрининг лишь приблизил время диагноза, то разница со временем исчезнет. Количество получивших диагноз людей станет в обеих группах одинаковым. Только пациенты в группе скрининга получат его во время скрининга, а в контрольной – позже, в течение периода наблюдения.

В случае маммографического[258] скрининга рака груди самым продолжительным было 15-летнее наблюдение по окончании крупного РКИ в шведском городе Мальмё. К концу 10-летнего исследования в группе скрининга был поставлен 741 диагноз рака груди, в контрольной – 591. За следующие 15 лет разница в 150 диагнозов сократилась до 115. С учетом возраста участвовавших в исследовании женщин большинство из этих 115 диагнозов, то есть каждый шестой, были отнесены к гипердиагностике.

Учитывая масштабы гипердиагностики, важно рассчитать соотношение приносимых маммографическим скринингом вреда и пользы. Авторы опубликованного в 2013 году обзора, суммирующего результаты всех РКИ, пришли к выводу, что относительное снижение риска смерти от рака молочной железы составляет 20%. В абсолютных цифрах результат получается довольно значительным: на 235 приглашенных на скрининг женщин приходится одна, а за год работы скрининговой программы в Великобритании – до 1300 спасенных жизней. Однако на каждую спасенную жизнь минимум три пациентки получат вследствие гипердиагностики ненужное и травматичное лечение. И необходимо учитывать, что эти цифры – из самых оптимистичных. Опубликованный в 2011 году обзор Кокрейна заключил, что для спасения одной жизни нужно в течение 10 лет приглашать на скрининг 2 тысячи человек, при этом на каждую спасенную жизнь придется 10 случаев гипердиагностики.

Цифры, полученные в разных исследованиях, различаются – это неизбежное следствие разного подхода. Но общий вывод остается неизменным: несмотря на общую пользу маммографии, у нее немалая цена. Соотношение вреда и пользы можно суммировать следующим образом. На каждую смерть от рака молочной железы, предотвращенную с помощью скрининга, приходится:

• от 3 до 10 женщин, которые получат диагноз рака и лечение, при том что рак никак не проявил бы себя в течение их жизни (гипердиагностика);

• от 5 до 15 женщин, которые узнают, что у них рак, и это никак не повлияет на течение болезни (включает и гипердиагностику, и тех, кому не поможет более раннее начало лечения);

• от 200 до 500 женщин, которые получат “ложную тревогу” и проживут несколько месяцев в состоянии тяжелого стресса, от 50 до 200 из них пройдут биопсию.

Поскольку чувствительность используемых методов постоянно растет и более современное оборудование определяет все более мелкие опухоли, сейчас баланс может еще больше смещаться в сторону вреда. Важно учитывать и то, что баланс меняется с возрастом. В настоящий момент ВОЗ рекомендует маммографический скрининг раз в два года только для женщин в возрасте 50–69 лет и только в странах с развитыми системами здравоохранения. А для женщин в возрасте 40–49 и 70–75 лет – только в рамках исследований. До пятидесяти вероятность заболеть приводящим к смерти раком молочной железы мала, а в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни не позволит получить от ранней диагностики преимуществ, только вред от ненужного лечения.