Акушерство

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышается в 9 раз.

Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов в головном предлежании.

Повышенная частота преждевременных родов, гипоксии плода вследствие прижатия пуповины, а также травматичные роды в связи с ручными пособиями для извлечения ручек, плечевого пояса и головки плода создают условия для более высокой заболеваемости новорожденных. Так, 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы, общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15–16%.

В связи с этим, роды при тазовом предлежании плода относятся к патологическим, а беременные и новорожденные – к группе повышенного риска.

Позиция и вид позиции определяются по спинке плода (так же, как и при головных предлежаниях).

Этиология

Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны, условно выделяют следующие этиологические факторы, способствующие тазовому предлежанию:

1. Материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки и костей таза, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, оперированная матка, многорожавшие).

2. Плодовые факторы (задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, недоношенность, сниженная двигательная активность и мышечный тонус плода, нейрому- скулярные расстройства, многоплодие, особенности вестибулярного аппарата у плода).

3. Плацентарные факторы (предлежание плаценты, локализация ее в области дна или трубных углов, многоводие или ма- ловодие, короткая пуповина, узлы пуповины).

Диагностика

1. Наружное акушерское исследование по Леопольду (высокое стояние дна матки до конца беременности; при пальпации над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть плода, неспособная к баллотированию; в дне матки прощупывается головка – плотная, округлая, баллотирующая, нередко отклоняющаяся вправо или влево от средней линии живота).

2. Сердцебиение плода наиболее чётко прослушивается выше пупка (или на его уровне) справа или слева.

3. Во время родов наиболее отчётливые данные даёт влагалищное исследование при наличии достаточного открытия шейки матки и отсутствия плодного пузыря (при ягодичном предлежании прощупывается объёмистая, мягковатая часть, нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода; можно прощупать паховый сгиб, а при смешанном ягодичном предлежании ещё определяются стопки плода; ножные предлежания распознаются легко).

4. УЗИ плода.

5. ЭКГ плода (желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании).

6. Амниоскопия.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью плода):

1. Головка согнута (угол больше 110°).

2. Головка слабо разогнута («поза военного») – I степень разгибания (угол от 100 до 110°).

3.Головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90 до 100°).

4. Чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90°).

При диагностике тазового предлежания его необходимо дифференцировать с лицевым предлежанием плода, анэнцефалией, косым и поперечным положением плода.

Течение и ведение беременности

Во время беременности при тазовых предлежаниях плода отмечаются следующие осложнения: угроза прерывания беременности, гестоз, обвитие пуповиной, маловодие, задержка внутриутробного развития плода и др.

Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания до 28 нед. выжидательная, а после должна быть направлена на его предупреждение и совершенствование методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное. С этой целью с 32–37 нед. беременности можно использовать консервативно-корригирующие гимнастические упражнения, например: лежа на кушетке, попеременно беременная поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин, процедуру повторяют 3 раза, занятия проводятся 3 раза в день в течение 7–10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку (в 34–37 нед. беременности) в настоящее время не используют, так как это давало много осложнений и неоправданные перинатальные потери.

Если после применения корригирующей гимнастики не удается перевести тазовое предлежание в головное, то беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38–39 нед. необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.