Акушерство

Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек и головки плода, поэтому прибегают к классическому ручному пособию – совокупность приёмов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании. Оказывается при самопроизвольных родах после рождения туловища до нижнего угла лопаток или при пособии по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2–3 мин.

Рождающееся туловище поддерживают до появления нижнего угла лопаток. После этого освобождают ручки, используя следующие приемы: родившиеся ножки отводят вверх и в сторону, противоположную от пахового сгиба роженицы, первой выводят «заднюю» ручку (II и III пальцы одноименной руки акушера скользят по спинке до локтевого сгиба, ручку сводят книзу, не отводя от туловища, то есть «умывательное» движение). После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы вторую ручку теми же приёмами освободить со стороны крестца. После выведения ручек освобождают головку приемом Морисо-Левре- Ляшапель: туловище плода акушер «усаживает верхом» на предплечье руки и II или Ш палец этой руки вводит во влагалище, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся «вилообразно» по сторонам шеи плода, что обеспечивает возможность тракции. Сначала тракции производят кзади (книзу), когда подзатылочная ямка подойдёт под симфиз – влечение совершают кпереди (кверху). При этом вначале появляются подбородок, личико и вся головка. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечений метилэргометрином или окситоцином (внутривенно капельно).

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях.

В настоящее время при ведении беременных с тазовым предлежанием плода большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению (в 80–90% случаев; во многих клиниках мира при тазовом предлежании плода всегда проводится кесарево сечение).

Показания к кесареву сечению во время беременности при тазовом предлежании плода:

1. Анатомически узкий таз I-II степени сужения или деформированный таз.

2. Предполагаемая масса плода менее 2000 г. или более 3600 г.

3. Отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, длительное бесплодие и др.).

4. Беременность после экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации, стимуляции овуляции.

5. Первородящая старше 30 лет.

6. Переношенная беременность (неподготовленность родовых путей).

7. Предлежание плаценты.

8. Ножное предлежание плода.

9. Смешанное ягодичное предлежание у первородящих.

10. Рубец на матке.

11. Рубцовые изменения шейки матки, влагалища, промежности.

12. Аномалии развития и опухоли матки.

13. Внутриутробная задержка развития плода II-III степени.

14. Гипоксия плода по данным кардиотокограммы, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплеромет- рии.

15. Доношенный плод мужского пола.

16. Разгибание головки плода III степени по данным УЗИ плода.

17. Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.

18. Выраженное нарушение жирового обмена.

19. Тяжелые формы гестоза.

20. Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

21. Отсутствие готовности родовых путей к родам при доношенной беременности.

22. Отсутствие эффекта от родовозбуждения.

23. Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности.

24. Некоторые аномалии развития плода, которые могут создавать механические препятствия в родах (гастрошизис, тератома в области крестца и др.).

Показания к кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:

1. Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки.

2. Ножное предлежание плода.

3. Аномалии родовой деятельности.

4. Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения.

5. Отсутствие продвижения тазового конца плода и его вклинивание (слабость родовой деятельности).

6. Клиническое несоответствие между размерами таза матери и тазового конца плода.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов.

8. Отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода.

9. Выпадение ножки (ножек) при неполном открытии шейки матки.

10. Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситотиче- скими средствами в течение 5–6 часов при целом плодном пузыре и его отсутствии.

Таким образом, самопроизвольные роды при тазовом пред- лежании оправданы при средней массе тела плода, нормальных размерах таза, отсутствии тяжёлых заболеваний и акушерских осложнений, в остальных случаях более оправдано кесарево сечение.