Акушерство

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Выбор способа родоразрешения зависит от возраста женщины, срока беременности, числа родов в анамнезе, вида тазового предлежания, степени разгибания головки, предполагаемой массы плода, состоянии плода, «зрелости» шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей экстрагени- тальной патологии, осложнений данной беременности.

В настоящее время убедительно доказано, что перинатальная смертность при тазовом предлежании существенно повышается при крупном плоде (плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным), а также при плоде с массой тела 1000–2000 г.

Роды в тазовом предлежании ведёт только врач и оказывает ручное пособие.

В периоде раскрытия осуществляют профилактику раннего отхождения вод и выпадения пуповины (постельный режим: роженица лежит на боку, куда обращена спинка плода). Сразу после излития вод производят влагалищное исследование.

Роды ведутся под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. Для оценки динамики родового процесса ведется партограмма (в норме скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч – у повторнородящих). При регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3–4 см) показано введение обезболивающих, спазмолитиков, возможна эпидуральная анестезия. Обязательна профилактика гипоксии плода.

При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение.

С начала периода изгнания с целью профилактики слабости потуг рекомендуется внутривенное капельное введение утерото- нических средств (окситоцин) и с целью профилактики спазма шейки матки в конце второго периода родов вводят 1мл 0,1% раствора сульфата атропина, но-шпу, папаверин или другие спазмолитики. Выделение мекония не может являться признаком гипоксии, поскольку он выделяется механически.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.

Во втором периоде оказывается ручное пособие, направленное на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.

При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего угла лопатки.

3. Рождение плечевого пояса и ручек.

4. Рождение головки.

Роды ведутся относительно выжидательно, пока плод не родится до пупка, а затем, в течение 3–5 мин, необходима скорая и умелая акушерская помощь.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили ручные пособия по методу Н. А. Цовьянова (1929 г.) и метод Морисо-Левре- Ляшапель для выведения последующей головки плода. За рубежом применяется метод Брахта или Вермелина, а при выведении головки – методы Морисо-Левре-Файта, Виганда-Мартина или щипцы Пайпера.

Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном пред- лежании способствует сохранению членорасположения плода и профилактике осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки).

После прорезывания ягодиц большие пальцы рук располагают на прижатых к животу бедрах плода, а остальные 4 пальца обеих рук – на поверхности крестца; по мере рождения туловища пальцы акушера продвигаются к половой щели (туловище следует удерживать так, чтобы не образовался задний вид). При прорезывании плечевого пояса выпадают ручки, при этом туловище опускают вниз, а затем поднимают вверх (освобождается задняя ручка). Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. После этого из половой щели появляется подбородок плода, при сильной потуге – рождается головка (при этом туловище направляют кверху параллельно брюшной стенке). Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.

При ножных предлежаниях оказывают ручное пособие по Цовьянову II – предупреждают преждевременное рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (плод как бы «садится на корточки», то есть искусственно создаётся более выгодное смешанное ягодичное предлежание).

Как только ножки плода рождаются во влагалище, они удерживаются в согнутом состоянии до полного раскрытия маточного зева ладонью, приложенной к вульве и промежности. При установлении полного раскрытия маточного зева (сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка), противодействие ножкам больше не оказывают.

Этот способ может быть использован и при смешанном ягодичном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.