Акушерство

Главные компоненты лечения – жидкость, электролиты, инсулин – вводятся по периодам особой выраженности нарушений: первые 3 ч – ацидоз, от 3 до 6 ч – гипергликемия и от 6 до 24 ч – гипокалиемия. Немедленно вводится инсулин с электролитами, содержащимися в жидкостях для внутривенного вливания. Быстро действующий инсулин вводится со скоростью до 10 ЕД/ч в физиологическом растворе хлористого натрия (50 ЕД инсулина в 500 мл раствора). Если через 3 ч снижение сахара в крови менее 30% исходного уровня, то доза инсулина удваивается. Через 6 ч переходят на внутримышечное введение инсулина по 10 ЕД через 4 ч с учетом уровня сахара в крови.

Преждевременное прерывание беременности наблюдается почти у 50% больных с декомпенсированными формами сахарного диабета, с инфекцией мочевых путей.

Многоводие отмечается у беременных с сахарным диабетом до 20–30% и нередко сопровождает поздние токсикозы, невынашивание и ВПР.

Плод и новорожденный у женщин с сахарным диабетом отличаются рядом особенностей: частая макросомия, нередкая микросомия. Отмечаются высокая перинатальная смертность и заболеваемость, частые ВПР. Приведенные особенности осложнения являются основанием для определений «диабетическая эм- бриопатия» и «диабетическая фетопатия».

Все осложнения у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, обусловлены недоношенностью, особенностями внутриутробного развития и родоразрешения. У таких новорожденных высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств. В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, обусловленная снижением секреции глюкагона и гиперплазией бета-клеток панкреатических островков у плода, что приводит к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем уровня ее в крови (норма 2,75–5,50 ммоль/л), при снижении сахара в крови до 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга.

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется наряду с акушером-гинекологом эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и др. Показано обследование в медико-генетической консультации. Осмотр беременных следует проводить 2–4 раза в месяц, соблюдая тщательный контроль и выявляя сопутствующие заболевания и осложнения беременности, проводя своевременное их лечение. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении беременности, в 20–24 недели и в 34–36 недель.

В стационаре должны быть решены следующие задачи:

1. при первой госпитализации – клиническое обследование с установлением полного диагноза по акушерскому плану, по определению формы сахарного диабета, осложнений, сопутствующих заболеваний, оценке степени риска и прогноза для матери и плода, отработка схемы и доз инсулина, а также других средств лечения болезни;

2. во вторую госпитализацию выполняются все те же мероприятия, повторный подбор дозы и схемы введения инсулина, а также выбор сроков и методов подготовки к родо- разрешению;

3. в 34–36 недель беременности осуществляется повторное комплексное обследование, оценка состояния матери и плода и окончательное определение методов и сроков ро- доразрешения, проведения родоразрешения.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения. При спонтанной или индуцированной родовой деятельности роды можно провести через естественные родовые пути при соответствии размеров таза матери (нормальные размеры) и головки плода (масса не более 4000 г), головном предлежании, отсутствии дистресса у плода и наличии возможности мониторного наблюдения.

Кесарево сечение производят по экстренным (прогрессирующая пролиферирующая ретинопатия при невозможности выполнить фотокоагуляцию) и плановым показаниям, принятым для оперативного родоразрешения в акушерской практике.

В процессе родов важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови и не допускать развития кетоацидоза во избежание избыточной секреции инсулина и гипогликемии у новорожденных и для восполнения энергетических затрат у матери.

В послеродовом периоде в связи с повышенной опасностью гипогликемии утренняя доза инсулина уменьшается в 2–3 раза на 2–3 дня. Особое внимание уделяется мероприятиям по профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде из-за их повышенного риска.

Лекция 9. Невынашивание и перенашивание беременности

Невынашиванием беременности называется прерывание её в сроки от момента зачатия до 37 недель беременности (259 дней) 10–25 %.

1. Ранние выкидыши – от 0 до 14 нед.

2. Поздние выкидыши – от 15 до 21 нед.

3. Преждевременные роды – с 22 нед. (154 дн.) до 37 нед. (259 дн.).

Недонашивание беременности – это прерывание её в сроки от 28 нед. (196 дн.) до 37 нед. (259 дн.); от 22 – 28 недель (154–196 дн.), от 500 г до 1000 г, которые родились живыми и пережили перинатальный период (168 ч.) называют продукт зачатия (плод). Репродуктивные потери