Ангелы спасения. Экстренная медицина

Рентген грудной клетки был с отклонениями: сама она оказалась больше обычной, а легкие – слишком прозрачными. Хотя и это не удивляло. Альвеолы напоминают миллионы крошечных пузырьков. Из них состоит большая часть легких, так что там недостаточно тканей, чтобы блокировать рентгеновские лучи. Однако его альвеолы были настолько переполнены, что легкие выглядели еще прозрачней.

Тем не менее никаких признаков пневмонии или сердечной недостаточности я не обнаружил, равно как и коллапса легкого.

А пациенту становилось все хуже. Оксигенация пока была удовлетворительной, но меня беспокоил уровень углекислоты.

Мы дышим по двум причинам: надо доставлять организму топливо и удалять отходы его использования. В первую очередь, организм должен получать кислород. Но точно так же он должен избавляться от углекислого газа, и люди, испытывающие проблемы с дыханием, зачастую не справляются как раз с выведением углекислого газа, а не с вдыханием кислорода. У многих пациентов с ХОБЛ, таких как мой, уровень углекислоты в крови постоянно повышен. Проблема с таким переизбытком в том, что он заставляет их дышать реже, чем это необходимо.

Вы удивитесь, если узнаете, что сигналом для мозга о необходимости сделать вдох является не низкий уровень кислорода, а высокий – углекислоты. И это хорошо, потому что следующий вдох мы делаем, когда кислорода еще достаточно, так нам не приходится испытывать падение уровня кислорода каждые несколько секунд.

Однако, если человек постоянно живет с повышенным уровнем углекислоты, мозг привыкает к нему и не так быстро дает сигнал к вдоху. Желание сделать вдох возникает только при падении уровня кислорода.

Проблема тут не только в низком кислороде крови. Организм некоторых пациентов с ХОБЛ полностью переключается на систему, при которой отсутствует чувствительность к уровню углекислоты – реакция наступает только на падение кислорода. Опасность в том, что у таких людей, когда дополнительно даешь им кислород, пропадает необходимость делать вдохи и выдохи достаточно часто, чтобы вовремя избавляться от углекислого газа. Тогда его уровень в крови начинает быстро и опасно нарастать.

Почему так опасен углекислый газ? Потому что в крови он превращается в кислоту, а ацидоз – повышенный уровень кислотности крови – отравляет организм. Он влияет на способность клеток выполнять свои химические функции, включая самые необходимые, в частности, нормальные сокращения сердца. Мозг реагирует рассеянностью, заторможенностью и снижением частоты дыхания, что ведет к дальнейшему повышению уровня углекислоты, новому витку ацидоза и так далее – опасный замкнутый круг, способный быстро привести к смерти.

Мой пациент уже получал максимум кислорода, который можно дать посредством маски. Пока признаков ацидоза не наблюдалось: он находился в полном сознании и изо всех сил старался дышать. Но приближался момент, когда переутомление не позволит ему прилагать столько усилий, чтобы дышать самостоятельно, а это значит, что мне придется вмешаться. Пришло время решать, буду ли я его интубировать и контролировать дыхание искусственно.

Интубировать мне категорически не хотелось. Даже сама попытка таила огромную опасность. Пациент на грани ацидоза не перенесет и кратковременного перерыва в дыхании – и уж тем более паузы длиной в минуту, которая потребуется, чтобы заработали седативное средство и миорелаксант. И потом, даже если интубация пройдет успешно, от избыточного давления поврежденные болезнью легкие могут пострадать настолько, что самостоятельно дышать он уже никогда не сможет.

Я искал любую соломинку, за которую смог бы ухватиться. Такой соломинкой могло бы стать внутривенное введение магнезии: подтверждений ее эффективности при лечении астмы или ХОБЛ было мало, но все самые распространенные средства я уже испробовал. Я также ввел ему еще одну дозу стероидов в попытке добиться хотя бы какого-то противовоспалительного действия. Думал ввести ему аминофиллин: на заре моей врачебной деятельности его стандартно использовали для купирования тяжелых приступов астмы. Правда позднее статистика показала, что побочные эффекты перевешивали достоинства аминофиллина, особенно при ХОБЛ.

Ничего не помогало.

Я решился. Вызвав специалиста по дыханию, скомандовал готовиться к интубации. Приготовил вентиляционный мешок, подключенный к шлангу с кислородом, и маску, плотно сидевшую на лице. Объяснил пациенту, что собираюсь делать, спросил, согласен ли он. Он сидел, весь покрытый потом, и практически не мог говорить, только быстро кивал. Оставив его в сидячем положении, я опустил кушетку целиком ближе к полу, чтобы, стоя на приставном табурете, иметь возможность склониться у него над лицом. Потом, сняв с него легкую кислородную маску, я взял маску для вентиляции обеими руками и плотно прижал ему к лицу. Одновременно я поддерживал голову пациента со стороны затылка, а специалист по дыханию жал на мешок в момент вдоха.