Артроз суставов кисти и стопы: клиника, диагностика, лечение

При внутрисуставном заболевании пределы активного и пассивного движений обычно приблизительно одинаковы. Ограниченная подвижность сустава может быть обратимой или постоянной.

Обратимое ограничение может быть обусловлено:

• Мышечным напряжением, вызванным страхом или болью.

• Застоем в периартикулярной волокнистой ткани, исчезающим при повторных движениях.

• Внутрисуставным выпотом и синовитом.

• Блокадой сустава вследствие наличия свободных тел в суставе из-за дефектов или разрушения мениска или неправильного положения сухожилий.

• Разрастанием волокнистой ткани, обуславливающим возникновение внутрисуставных и внесуставных спаек, теносиновитом или контрактурой мышц, фасций и сухожилий.

Постоянная ограниченность подвижности может быть вызвана как внутри-, так и внесуставными причинами. Первое включает фиброзный или костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей, подвывих или соприкосновение остеофитов. Внесуставными причинами могут служить уплотнение суставной капсулы или контрактура фасций или сухожилий (рис. 2.2).

Рис. 2.2.Изменения периартикулярных тканей:

_{А — нормальная функция сустава. Б — паталогические изменения в суставе. Компрессия возникает за счет: изменения мышц (а); суставной капсулы (б), хряща (в).}

Проходящие в области сустава мышцы определяют объем активных движений. Так, например, в пястно-фаланговых суставах была бы возможна, кроме сгибания, разгибания, отведения и приведения, и ротация, если бы имелись ротационные мышцы. Во время функциональных движений поверхности сустава скользят относительно друг друга, и это скольжение можно имитировать пассивно. В этих суставах происходит тыльно-ладонные и луче-локтевые параллельные смещения и, кроме того, возможна дистракция. Эти небольшие функциональные движения получили название «суставной игры». Эти маленькие движения скольжения имеют основополагающее значение, их свободная игра является условием нормальной функции суставов (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Значение «игры суставов» (Левит К. и др., 1993):

_{а — скользящая игра суставов как условие функционального движения сустава; б} — нарушение скольжения может привести к травматизации сустава при пассивном вынужденном положении.

Исследование мышечной системы

Рефлекторные нарушения мышц относятся к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для восстановительной терапии. Они исследуются одновременно с соответствующими сегментами конечностей. Известно, что определенные мышцы находятся в тесной функциональной и рефлекторной связи с соответствующим суставом. При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом, и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т. д. возникают болевые точки (так называемая миофасциальная боль). Они имеют такое большое диагностическое и терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение, могут поддерживать рефлекторные нарушения как «возмущающие точки» или «точки кристаллизации» (Левит К. и др., 1993).

Характерные изменения мышц — локальный спазм и миелогелез.

• Спазм всегда интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже, выполнении физических упражнений не может удержаться от защитного движения.

• Миогелез не так болезнен и поддается воздействию различных средств восстановительной терапии.

В норме мышцы не содержат триггерных точек (ТТ), в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственных за нее. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов (Тревелл Дж. Г. и др., 1989).

При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки:

• При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли.

• Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено; при попытке увеличить объем этого движения появляется сильная боль.

• Боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего сопротивления. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед изометрическим сокращением мышца была в пассивном состоянии.

• Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы не связана с гипотрофией ее или болью.