Азбука ЭКГ и Боли в сердце

4.4. ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий

Зубец Р представляет собой суммационное возбуждение обоих предсердий.

Рис. 44.Суммационное возбуждение обоих предсердий (происхождение зубца Р) в норме

В случае гипертрофии правого предсердия будут увеличиваться ширина и высота его пика возбуждения (1-й и 2-й ЭКГ-признаки гипертрофии). Это обстоятельство приведет к тому, что суммационный пик возбуждения предсердий (зубец Р) станет выше по амплитуде, но не шире, поскольку пик возбуждения правого предсердия закончится раньше окончания возбуждения левого предсердия.

Рис. 45.Зубец Р при гипертрофии правого предсердия

В ряде случаев его очертания приобретают заостренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видоизмененный зубец Р в этих случаях называют ещеP-pulmonale.

При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение.

Рис. 46. Зубец Р при гипертрофии левого предсердия

Суммационный зубец Р становится шире, его продолжительность увеличивается, а очертания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец Р при гипертрофии левого предсердия называют P-mitrale.

Таким образом, электрокардиографическими признаками гипертрофии предсердий являются:

— правого предсердия — увеличение амплитуды и заостренность зубца Р, часто его называют P-pulmonale;

— левого предсердия — уширение зубца Р более 0,12 с и его двугорбость, такой зубец называютP-mitrale.

Итоги главы 4

1. Существует ряд дополнительных методов, позволяющих точно установить гипертрофию миокарда. К ним относятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография, рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяет точно выявить анатомическую гипертрофию миокарда. Однако полезно знать ЭКГ-признаки гипертрофии как для дальнейшего усвоения материала, так и для понимания ряда клинических ситуаций.

2. Электрокардиографических признаков гипертрофии много.

3. Из множества этих признаков нами обозначено 7 наиболее важных в диагностике гипертрофии желудочков.

4. Вовсе не обязательно наличие сразу всех признаков гипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается установить только несколько из них.

5. Первый и второй признаки связаны с прохождением единичного вектора по миокарду, от эндокарда к эпикарду.

6. Третий и четвертый признаки характеризуют гипертрофию миокарда с перегрузкой.

7. Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены изменением результирующего вектора возбуждения желудочков.

Дополнительная информация к главе 4

Вы, конечно, обратили внимание, что одним из ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда является нарушение проводимости. Например, электрическая ось сердца, существенно отклоняясь при гипертрофии влево (угол альфа меньше — 30°) или вправо (угол альфа больше +90°), свидетельствует о блокадах ветвей левой ножки пучка Гиса.

Зубец Р в формеP-mitrale действительно наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Однако точно такой же по ширине (более 0,12 с) и по форме (двугорбость) зубец Р регистрируется на электрокардиограмме при нарушении внутрипредсердной проводимости, иначе называемой внутрипредсердной блокадой.

Иными словами, электрокардиографические признаки гипертрофии тесно связаны с электрокардиографическими признаками нарушения проводимости, к рассмотрению которых мы и переходим.

ГЛАВА 5 Нарушение проводимости

Под нарушением проводимости синусового импульса (блокада проведения или просто блокада) понимают любые препятствия и помехи нормальному прохождению этого импульса по проводящей системе сердца.

Мы знаем, что в норме импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и вступает в проводящую систему предсердий, проходя по которой возбуждает оба предсердия. Одновременно с этим процессом синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достигает атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку, и попадает в проводящую систему желудочков. Продвигаясь по разветвленной проводящей системе желудочков, синусовый импульс возбуждает их.

Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования. В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:

1. Нарушение внутрипредсердной проводимости, или блокада синусового импульса в предсердиях.

2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада.

3. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, или внутрижелудочковые блокады.

5.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости