Азбука ЭКГ и Боли в сердце

Проводящая система желудочков представлена стволом Гиса, который разделяется на две ножки — правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.

Рис. 47.Схематическое изображение проводящей системы желудочков

Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинье.

Напомним путь синусового импульса при возбуждении желудочков. В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает межжелудочковую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка. Для одновременного возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10±0,02", т. е. не более 0,12 с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков, и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения — шириной этого же комплекса.

5.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях V₁ и V₂.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т. е. представленным с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R — возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R₁ — возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка.

Рис. 48.Электрокардиограмма при полной блокаде правой ножки пучка Гпса

Записывают это условие буквами RsR¹ или Rsr¹ или rSr¹, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях V₁ и V₂ при блокаде правой ножки зубец Т будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в отведениях V₁ и V₂ будет больше нормального (0,02 с). Ширина комплекса QRS также станет больше нормы, т. е. более 0,12 с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационного комплекса QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального — 0,10±0,02", т. е. более 0,12 с. Суммационный комплекс QRS анализируется во II стандартном отведении.

4. ЭКГ-критерии блокады

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.

2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке: J больше 0,02 с в правых грудных отведениях V₁ и V₂.

3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях V₁ и V₂ в виде буквы «М».

4. Отрицательный зубец Т в отведениях V₁ и V₂.

Краткая запись критериев блокады:

1. QRS_II > 0,12".

2. JV₁,V₂ > 0,02".

3. QRSV₁,V₂ > 0,12" в виде RsR₁.

4. -TV₁ и — TV₂.

5.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

2. Форма желудочкового комплекса