Азбука ЭКГ и Боли в сердце

1. В левых грудных отведениях V₅ и V₆ желудочковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаще расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами. Первая вершина — возбуждение меж желудочковой перегородки, вторая вершина — возбуждение левого желудочка, седловина между пиками — возбуждение правого желудочка. Его возбуждение настолько слабо проявляется в левых грудных отведениях, что не может «сформировать» полноценный зубец S, т. е. пика, который бы достиг изолинии.

2. Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRS обращают на дискордантность его основного зубца и зубца Т. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V₅ и V₆ всегда будет зубец R. Поэтому зубец Т (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05"), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12".

Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12".

Рис. 49.Электрокардиограмма при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

4. ЭКГ-критерии блокады

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.

2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном левом желудочке: J станет больше 0,05 с.

3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в отведениях V₅ и V₆.

4. Отрицательный зубец Т в отведениях V₅ и V₆.

Краткая запись критериев блокады:

1. QRS_II > 0,12".

2. JV₅,V₆ > 0,05".

3. QRSV₅,V₆ > 0,12" в виде RR¹.

4. -TV₅ и — TV₆.

Итоги раздела 5.1

1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.

2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплекс QRS во II отведении всегда больше 0,12 с.

3. В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.

4. Желудочковый комплекс QRS уширен и расщеплен (имеет две вершины) при блокаде правой ножки — в правых грудных отведениях V₁ и V₂, при блокаде левой ножки — в левых грудных отведениях V₅ и V₆.

Дополнительная информация к разделу 5.1

1. Алгоритм ЭКГ-диагностики блокад ножек пучка Гиса

Как вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении:

— если она не превышает 0,12" — нет блокады,

— в случае увеличения ширины более 0,12" — имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы определить, блокада какой ножки — следует посмотреть в грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения, а также расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS:

— если это наблюдается в правых грудных отведениях V₁,V₂ — блокада правой ножки,

— в левых грудных отведениях V₅,V₆ — блокада левой ножки.

Краткая запись:

а) Ширина QRS_II: < 0,12" — нет блокады ножек; > 0,12" — блокада ножки.

б) Расщепленность QRS: V₁,V₂ — блокада правой ножки; V₅,V₆ — блокада левой ножки.

Рис. 50.Электрокардиограмма при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Наблюдательный читатель заметит еще один алгоритм распознавания полных блокад ножек пучка Гиса. Как правило, за редким исключением, в блокированном желудочке имеет место отрицательный зубец Т. Следовательно, пункт «б» можно дополнить краткой записью:

— TV₁ — блокада правой ножки;

— TV₆ — блокада левой ножки.

2. Понятие неполных блокад ножек пучка Гиса

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRS в V₁ и V₂, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей — переднюю или заднюю.