Деменция. Диагностика и лечение

Дебют хореи Гентингтона проявляется особенностями поведения в виде раздражительности, суетности, повышенной подвижности, к которым затем присоединяются насильственные избыточные нестереотипные движения, похожие на гримасы, пожимание плечами – хореические гиперкинезы. Сначала гиперкинезы наблюдаются в основном в мышцах лица, плечевого пояса, потом в патологический процесс вовлекаются мышцы нижних конечностей. В клинических лекциях выдающегося отечественного невролога профессора Н. К. Боголепова [26] находим подробное описание таких пациентов: «Больные ходят с широко расставленными ногами, шея вытянута вперед, голова запрокинута назад, туловище несколько повернуто вокруг собственной оси. При ходьбе происходит разбрасывание рук, пританцовывание или внезапное выбрасывание ноги, вследствие чего нарушается координация движений. Размашистые хореические движения рук исключают целенаправленные действия. Отмечается прищелкивание губ и языка, речь становится нечленораздельной … Расстройство психики – основное проявление хореи Гентингтона… К нарушениям аффективной сферы присоединяются расстройства внимания, восприятия, страдает усвоение, суживается круг интересов, снижается критика, нарушается мышление. Иногда могут возникать параноидно-галлюцинаторные психозы с яркими зрительными, тактильными и слуховыми галлюцинациями и бредом величия». Продолжительность болезни колеблется от 10 до 20 лет. На течение болезни оказывает влияние определенный фактор: от кого из родителей переносится патологический ген. Наследование по отцовской линии приводит к более раннему дебюту и более тяжелому течению. Картирование гена хореи Гентингтона на коротком плече хромосомы 4 показало, что число CAG-повторов в нем в норме варьирует от 9 до 37 со средним значением 19, тогда как в мутантных хромосомах пациентов среднее число повторов составляет 46, что позволяет отнести это заболевание к болезням экспансии [55]. Показано, что мутантный ген кодирует белок с молекулярной массой 348 кД, содержащийся в ядре и цитоплазме клеток, который называют гентингтонином.

Когнитивные расстройства при хорее Гентингтона могут предшествовать двигательным нарушениям или развиваться одновременно с ними. Изучение причин гетерогенности клинических проявлений хореи Гентингтона и взаимосвязи патоморфологических изменений и когнитивных расстройств показало следующее [379]. Выявлена ассоциация между выраженностью когнитивных нарушений и потерей рецептора ГАМК-а, маркера ГАМК-ергических нейронов, поражаемых при хорее Гентингтона, в стриосомах стриатума. Известно, что стриосомы имеют внутренние связи с областями, относящимися к лимбическому кругу, а другая часть стриатума – матрикс связан с сенсорно-моторными ассоциативными кортикальными кругами. В эксперименте показано, что стриосомальная часть стриатум имеет тесную связь с передней цингулярной корой, каудальной орбитофронтальной корой и базолатеральной амигдалой, отделами головного мозга, прямо относящимися к когнитивным функциям и эмоциям. При расстройствах когнитивных функций и обсессивно-компульсивном синдроме у пациентов выявлены поражения именно этих структур. Деменция у больных с хореей Гентингтона характеризуется дефицитом внимания, исполнительных функций, рабочей памяти, визуально-пространственными нарушениями и относительной сохранностью речи; личностными изменениями, депрессией, тревожностью или психозами. На МРТ головного мозга могут выявляться выраженная атрофия хвостатых ядер, расширение передних рогов боковых желудочков, диффузная атрофия.

С открытием мутантного гена появилась возможность пресимптоматического скрининга в семьях, где выявлены пациенты с хореей Гентингтона. Полагают, что гентингтонин влияет на выживаемость клеток, предохраняя их от апоптоза. При лечении пациентов с хореей Гентингтона используются симптоматическая терапия и нейропротекторные препараты. Для уменьшения выраженности хореического гиперкинеза используют атипичные нейролептики: оланзапин, кветиапин, клозапин.

Таким образом, в настоящее время описано большое число нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся развитием когнитивных расстройств. Оправдалось предсказание профессора Альцгеймера, который более ста лет назад писал: «Ясно, что существует много больше заболеваний с нарушениями высших корковых функций, чем приводится в наших учебниках. Во многих таких случаях дальнейшее гистологическое исследование должно быть эффективно для определения каждого случая. Мы должны достигнуть стадии, в которой многочисленные хорошо известные болезни будут разделены на небольшие подгруппы, каждая со своей клинической и анатомической характеристикой».

Хочется верить, что дальнейшие исследования нейрогенетиков, нейробиохимиков, нейроиммунологов и нейрофизиологов по изучению развития процессов дегенерации нервной ткани будут способствовать совершенствованию диагностики и лечения пациентов с деменциями, связанными с нейродегенеративными заболеваниями.