Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Глава 11. Локализованная и генерализованная лимфаденопатии

Фильтрование микроорганизмов, выработка антител, а также созревание лимфоцитов – вот лишь некоторые из важнейших функций, выполняемых 600 лимфатическими узлами в человеческом организме. За исключением состояния неоплазии, лимфатические узлы редко являются источником первичного заболевания, несмотря на то, что они вовлекаются практически в любой инфекционный процесс. При развитии локальной инфекции всегда можно наблюдать реакцию регионарных лимфатических узлов, а в случае недостаточности барьерных механизмов защиты организма в инфекционный процесс вовлекаются удаленные узлы или возбудитель распространяется с током крови. В отдельных случаях генерализованная лимфаденопатия и гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы являются вторичными состояниями при сепсисе.

Лимфаденопатия может быть:

■ острой или хронической.

■ местной или генерализованной.

■ со специфическими изменениями нормального гистологического строения или без них.

У большинства больных с лимфаденопатией последняя связана с острым локализованным инфекционным процессом, который можно определить как регионарный неспецифический лимфаденит, что подтверждается гистологически на материале биопсии из лимфатического узла.

Узлы при остром воспалительном процессе обычно увеличены в размерах за счет клеточной инфильтрации и отека, а при растяжении соединительнотканной капсулы болезненны. В случае бактериальной инвазии лимфатические узлы становятся флюктуирующими, что также может наблюдаться и при некоторых неинфекционных заболеваниях, таких как паховый лимфогранулематоз (венерическая болезнь четвертая).

Частым симптомом хронического воспалительного процесса являются увеличенные лимфатические узлы с преобладающей мононуклеарной инфильтрацией и сохранением относительно нормальной архитектоники органа. При этом изменения в строении узлов, выявляемые на материале биопсии, носят неспецифический характер, что затрудняет постановку правильного диагноза. Так, выявление эпителиоидной гранулемы с казеозными некротическими массами и гигантскими клетками не является исключительным диагностическим признаком туберкулеза, а может отмечаться также при туляремии, паховой лимфогранулеме, болезни кошачьей царапины, бруцеллезе и даже саркоидозе. Поэтому в данном случае возбудитель иногда может быть идентифицирован по результатам соответствующих посевов, а также окрашивания по методу Циля–Нильсена, серебрения по методу Гомори ШИК–реакции.

В данной главе лимфаденопатия рассматривается как локализованная, с принадлежностью к какой–либо анатомической области, либо как генерализованная (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Локализованная и генерализованная лимфаденопатия.

Локализованная лимфаденопатия

■ Аденопатия шейной области

• Фарингиты

► Вирусные (мононуклеоз, прочие)

► Бактериальные (вызываемые стрептококками группы А, фузоспирохетозной ассоциацией, иерсиниями, гонококками, A. haemolyticum, а также при дифтерии)

► Микоплазменные

• Адениты, вызываемые микобактериями

• Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки)

■ Аденопатия затылочной области

• Неспецифическая инфекция волосистой части кожи головы

• Краснуха

■ Периферическая аденопатия

• Локализация варьирует и зависит от места внедрения возбудителя:

► Бактериальные адениты (вызываемые стрептококками и другими пиогенными бактериями)

► Болезнь кошачьей царапины

► Туляремия

► Чума

► Болезнь укуса крысы (S. minus)

• Обычно локализованы в подмышечной впадине или около внутреннего подмыщелка плечевой кости (далее по тексту – эпитрохлеарные лимфатические узлы, хотя в перечне анатомических терминов узлов с таким названием нет, – ред.)

► Споротрихоз

► Опоясывающий лишай

► Гнойное воспаление пальца при заражении вирусом простого герпеса

• Локализованы в паховой области

► Первичный сифилис

► Паховая лимфогранулема

► Шанкроид

► Венерическая гранулема

► Генитальная инфекция, вызванная вирусом герпеса (Herpes hominis, тип II).

Генерализованная лимфаденопатия

■ Заболевания, течение которых сходно с мононуклеозом (отмечаются при гепатите, краснухе, ВИЧ–инфекции, также вызываются вирусом Эпштейна–Барра, цитомегаловирусом, токсоплазмой, вирусом герпеса человека типа VI)

■ Корь

■ Денге

■ Туляремия

■ Бруцеллез.

■ Туберкулез

■ Гистоплазмоз

■ Вторичный сифилис.

■ ВИЧ–инфекция

Местная аденопатия