Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Диагноз и лечение при СПИДе представляют огромную сложность не только потому, что многие инфекции рецидивируют и плохо поддаются лечению, но и по причине возможности одновременного развития нескольких инфекции. Кроме того, при СПИДе нередки побочные эффекты терапии, которые могут имитировать признаки инфекционных заболеваний. Например, сыпь может проявиться как реакция на лечение триметоприм–сульфаметоксазолом, клиндамицином, флуконазолом или пириметамин–сульфадиазином, изониазидом, рифампицином, диданозином (дидезоксиинозином). Панкреатит может развиться вследствие применения диданозина, зальцитабина (дидезоксицитидина), ставудина (дезокси–4–тимидина) и пентамидина. Диарея, являющаяся еще одним распространенным симптомом, может быть побочным эффектом лечения клиндамицином, флуконазолом, диданозином и ципрофлоксацином. Периферическая нейропатия часто осложняет лечение диданозином, зальцитабином и ставудином. Таким образом, симптомы могут явиться результатом инфекции, лечения или того и другого.

Таблица 13.1. Классификация ВИЧ–инфекции Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США.

Количество клеток CD4 в 1 мкл	Клиническая категория
	А	В	С
1 500	А1	В1	С11
2 200–499	А2	В2	С21
3 <200	А31	В31	С31

¹ – Стадия собственно СПИДа.

По Morbidity Mortality Weekly Report (USA), Vol. 41, No RR–17, Dec. 18,1992.

Таблица 13.2. Заболевания, относимые к сопровождающим СПИД, согласно заключению Комиссии по контролю _над инфекционными заболеваниями (1993 г.)[7]

■ Кандидоз бронхов, трахеи или легких.

■ Кандидоз пищевода Инвазивный рак шейки матки

■ Кокцидоидомикоз, диссеминированный или внелегочный.

■ Внелегочный криптококкоз

■ Хронический кишечный криптоспоридиоз (длительность больше одного месяца).

■ Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)

■ Связанная с ВИЧ–инфекцией энцефалопатия

■ Инфекция вирусом простого герпеса в следующих случаях: хроническая язва (продолжительность больше одного месяца), бронхит, пневмония или поражение пищевода

■ Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный

■ Хронический кишечный изоспориаз (длительность больше одного месяца)

■ Саркома Капоши

■ Лимфома Беркитта

■ Иммунобластическая лимфома

■ Первичная лимфома мозга

■ Инфекция, вызванная Mycobacterium avium или М. kansasii, диссеминированная или внелегочная

■ Поражение Mycobacterium tuberculosis любой локализации (легочной или внелегочной)

■ Поражение микобактериями других видов или неидентифицированных видов, диссеминированное или внелегочное.

■ Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

■ Возвратная пневмония

■ Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

■ Возвратная сальмонеллезная септицемия.

■ Токсоплазмоз мозга.

■ Синдром Вастинга ВИЧ–этиологии.

СПИД обычно сопровождается несколькими инфекционными заболеваниями (см. табл. 13.3). Инфекционные осложнения при СПИДе метут быть следствием как самой ВИЧ–инфекции, так и оппортунистических инфекций, которые дополнительно осложняют уже развившийся иммунодефицит, поэтому терапия должна быть направлена как против ВИЧ (антиретровирусная терапия), так и против конкретных оппортунистических возбудителей. Антиретровирусная терапия сдерживает развитие заболевания и продлевает жизнь в случае клинически выраженной стадии болезни. На момент написания этой книги, антиретровирусная терапия прописывалась больным с числом CD₄ лимфоцитов ниже 500 кл/мкл, если у чих были выраженные симптомы заболевания, или ниже 200 кл/мкл даже у бессимптомных больных. Терапия назначается также при конкретных клинических осложнениях, а именно: при деменции, периферической невропатии, миелопатии, иммунной тромбоцитопении, псориазе, лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, и, для предотвращения развития инфекции у новорожденных, ВИЧ–положительным матерям во время беременности, а затем новорожденному. Спорной является необходимость терапии ВИЧ–положительным больным с числом CD₄ лимфоцитов более 200, но не имеющим симптомов заболевания, а также в качестве профилактической меры медицинским работникам, контактирующим с ВИЧ и ВИЧ–инфицированными. Антиретровирусным препаратом выбора остается зидовудин. Если он не переносится пациентом или неэффективен, его можно заменить другими препаратами – диданозином, зальцитабином или ставудином.

Таблица 13.3. СПИЛ: основные инфекционные осложнения по системам органов

■ Системные поражения (синдромы)

• Комплекс М. avium, туберкулез, гистоплазмоз, бактериемия, криптококкоз, опухоли

■ Желудочно–кишечный тракт

• Ротовая полость: кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гистоплазма, вирус Эпштейна–Барра, вирус папилломы человека, бактериальная инфекция

• Пищевод: кандида, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, идиопатическая инфекция

• Диарея: криптоспоридий, изоспора, микроспоридий, цианобактерии, комплекс М. avium, сальмонелла, С. difficile, цитомегаловирус, шигелла, кампилобактер, лямблии, амебы, вирус простого герпеса, стронгилоиды

• Гепатобилиарная система: криптоспоридий, цитомегаловирус, кандида, бартонелла, комплекс М. avium