Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Инфекция	Предрасположенность	Клинические проявления	Диагностика	Первоначальная терапия
I. Микотическая инфекция
	В целом, больные с нарушениями иммунного статуса особенно чувствительны к рассмотренным ниже микотическим инфекциям, при этом особую чувствительность проявляют больные с нарушениями клеточного звена иммунитета или проходившие курс лечения антибиотиками, кортикостероидами или иммуносупрессорами		Посев мокроты может выявить нормальную микрофлору или загрязнители Довольно частыми лабораторными загрязнителями являются фикомицеты
1. Кандидоз	Кандида является наиболее распространенным возбудителем из всех прочих, вызывающих микотические инфекции Связана с онкологическими заболеваниями, хирургическими вмешательствами (особенно на ЖКТ), внутривенными катетерами, ожогами, нарушением гомеостаза крови, избыточным питанием, использованием антибиотиков, кортикостероидов и цитотоксических препаратов	Фунгемия, пиелонефрит, эндофтальмит, поражения кожи, широкая инвазия в ткани При распространении возбудителя с кровью или при вдыхании может развиться пневмония	Посевы информативны, если ткань не содержит других микроорганизмов Присутствие кандиды в мокроте не доказывает этиологию инфекции нижних отделов дыхательного тракта, микроорганизм может контаминировать его верхние отделы Для морфологического исследования, мазков и посевов необходима биопсия легкого Рекомендуются посевы крови и мочи, метод лейкоцитарной пленки Для диагностики показательно появление эндофтальмита Отсутствие возбудителя в моче является сильным аргументом против диссеминированного кандидоза	Амфотерицин В, если доказана чувствительность микроорганизма, можно добавить 5–фтороцитозин Как альтернативная терапия применяется флуцитозин
2. Криптококкоз	СПИД, болезни, обусловленные пролиферацией лимфоцитов (болезнь Ходжкина), диабет, реципиенты трансплантатов или больные, получающие кортикостероиды или цитотоксические препараты	Диссеминированная болезнь, часто проявляющаяся как менингит Иногда наблюдается только в виде легочной или другой метастатической инфекции	Посевы крови, мокроты, ЦСЖ, мочи Окраска биоптатов тканей Окраска индийскими чернилами ЦСЖ, мокроты, мочи	Амфотерицин В и 5–фторцитозин, флуцитозин
3. Инвазивный аспергиллез	Больные с подавленным иммунитетом, особенно больные острым лейкозом, а также подвергшиеся иммуносупрессии реципиенты трансплантированных органов	Рентгеноскопия грудной клетки может дать картину, сходную с картиной пневмонии или абсцесса легких Может происходить гематогенная диссеминация	Наиболее надежны посевы из биоптата легочной ткани, но, у тяжелобольных, посевы мокроты или носового соскоба дают удовлетворительные результаты (при аспергиллезной пневмонии) В отдельных случаях верхние дыхательные пути могут быть контаминированы данным микроорганизмом, и, наоборот, посев мокроты может дать ложноотрицательные результаты, несмотря на пневмонию Биопсия информативна (выявляет ветвящиеся септированные гифы) Посевы крови обычно не дают результатов	Амфотерицин В
4. Фикомикоз	К числу предрасполагающих факторов относятся метаболический ацидоз (особенно диабетического происхождения), лимфома и(или) лейкоз и недоедание	Ацидоз, обусловленный риноцеребральной инфекцией, глазничным целлюлитом, синуситом, кровянистыми выделениями из носа, некрозом носовой раковины, распространением инфекции в ЦНС. Лейкоз или лимфома, обусловленные пневмонией. Нарушения, связанные с инфекцией ЖКТ, вызывающей расстройства, варьирующие от гастроэнтерита с кровавой диареей до прободения	Рекомендуются соскобы для приготовления препаратов с использованием едкого кали или ШИК–окраска. Посевы обычно не дают результатов. По возможности, рекомендуется биопсия доступных пораженных участков. Окраска биоптатов выявляет характерные широкие несептированные гифы и подтверждает их инвазивность в ткани и сосуды	Обычно требуется как амфотерицин В, так и радикальная хирургическая обработка пораженных участков, а также нейтрализация ацидоза, если он присутствует
II. Бактериальные инфекции
1. Нокардиоз	Иммуносупрессивная терапия или введение кортикостероидов, злокачественные новообразования, альвеолярный протеиноз	Рентгенограмма грудной клетки может дать картину, имитирующую туберкулез, бактериальную пневмонию или множественные абсцессы легкого. Инфекция может затрагивать ЦНС или скелетные ткани	Окраска по Граму демонстрирует тонкие грамположительные ветвящиеся палочки. При селективном окрашивании выявляются кислотоустойчивые микроорганизмы со слабым обесцвечиванием Рекомендуются посевы на выявление бактерий и грибов Следует иметь в виду, что данный возбудитель растет очень медленно – от нескольких дней до недель в аэробных условиях Материал можно также окрашивать солями серебра	Основным средством терапии остаются сульфаниламиды, но можно рекомендовать также триметоприм–сульфаметоксазол или миноциклин
2. Листериоз	Больные с нарушением иммунного статуса, особенно с лимфомой, или получающие кортикостероиды или цитотоксические препараты	Лихорадка, бактериемия, менингит	Окраска по Граму ЦСЖ дает положительные результаты только в половине случаев Рекомендуются посевы крови и ЦСЖ	Обычно удовлетворительные результаты дает ампициллин, однако чувствительность к нему возбудителей может варьировать
III. Паразитарные инвазии
1. Р. carinii	Больные с нарушением иммунного статуса, особенно страдающие СПИДом, лейкозом (лимфомой) и(или) получающие кортикостероиды	Пневмония, диффузные бляшковидные инфильтраты, интерстициальный рисунок или множественные узелки. Тяжелая прогрессирующая одышка Данная инфекция часто сопровождается цитомегаловирусной инфекцией легкого	Характерная картина рентгенограммы грудной клетки и прогрессирующая гипоксия Информативны как бронхиальные смывы, так и трансбронхиальная биопсия. Показателен метод полимеразной цепной реакции	Триметоприм–сульфаметоксазол
2. Токсоплазмоз	Больные с подавленной иммунной системой, особенно при СПИДе	Диссеминированное заболевание, которое может захватывать ЦНС, сердце, печень и легкие При СПИДе возможны множественные абсцессы головного мозга	Серология Биопсия пораженных тканей с окраской по Гимзе или Райту на трофозоиты или ШИК (PAS)–реакция на цисты Хорошими источниками для биопсии могут служить лимфатические узлы и мышцы Можно предпринять культивирование возбудителя на мышах Перспективным методом является полимеразная цепная реакция	Пириметамин и сульфадиазин
3. Синдром гиперинфекции стронгилоидами	Кишечный стронгилоидоз (обычно асимптоматический) плюс иммуносупрессия	Лихорадка, спутанность сознания, диффузные легочные инфильтраты. Исследовать мокроту на наличие личинок Изредка возможна эозинофилия	Лечение стронгилоидоза тиобендазолом. У многих больных наблюдаются также вторичная грамотрицательная бактериемия или менингит
IV. Вирусные инфекции
1. Инфекция вирусом ветряной оспы	Больные с нарушением иммунного статуса, главным образом с лимфомой или лейкозом	Пневмония, временами с геморрагией, диссеминированное висцеральное поражение или заболевание почек Тяжелые и длительные кожные повреждения	Окраска по Гимзе или Райту соскоба основания свежего пузырька (мазок Цанка) выявляет многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения при инфекции как вирусом ветряной оспы, таки вир/сом простого герпеса Анализ мокроты может также выявить типичные внутриядерные включения Можно попытаться выделить вирусы из зараженного материала или обнаружить вирусный антиген в везикулах сыпи с помощью метода флюоресцентных антител Информативны серологические тесты	Ацикловир
2 Инфекция, вызываемая цитомегаловирусом	Злокачественные новообразования, особенно лейкоз или лимфома, введение кортикостероидов или цитотоксических средств, например после трансплантации почки или костного мозга	Интерстициальная пневмония, гепатит, колит	Посевы мочи и соскоба глотки, серология Следует искать вирусные включения в ядрах и цитоплазме клеток мочи, хотя у взрослых с приобретенной болезнью они обнаруживаются редко Вирусные включения можно увидеть в бронхиальных смывах, взятых у пациентов с пневмонией В биоптате легкого или печени выявляются характерные гигантские клетки, образовавшиеся под воздействием вируса	Ганцикловир
3. Инфекция вирусом простого герпеса	Иммуносупрессия, особенно при пересадке почки, болезнь Ходжкина; синдром Вискотта–Олдрича; ожоги; атопическая экзема	Тяжелое локализованное заболевание или диссеминированная инфекция	Выделение вируса при посевах жидкости из пузырьков или пораженной ткани, характерные гистологические изменения тканей. Рекомендуются серологические тесты В ткани мозга сходные изменения возникают при инфекции вирусом ветряной оспы и кори. Мазки по Цанку из пораженных участков кожи выявляют многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, сходные с таковыми при инфекции вирусом ветряной оспы	Ацикловир