Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Глава 13. Синдром приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) представляет собой клинически выраженную стадию заболевания, возникшего в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ распространяется путем прямого заражения инфицированной кровью или биологическими жидкостями. Заражение происходит через слизистые оболочки или поврежденную кожу. Основными группами риска являются наркоманы, использующие для внутривенного введения общие иглы и(или) те, кто имел половые контакты с зараженными партнерами. Небольшое количество больных заражается при переливаниях крови или при использовании контаминированных предметов гигиены, таких как зубные щетки и бритвы.

После инкубационного периода, длящегося от двух до четырех недель, у большинства зараженных проявляется ранняя стадия заболевания, напоминающая инфекционный мононуклеоз. На этой стадии часто наблюдаются лихорадка, миалгия, боль в горле и лимфаденопатия. У многих больных появляется макулопапулезная сыпь с характерным розово–оранжевым (“лососевым”) цветом, которая может распространяться на ладони и подошвы. Иногда имеют место уртикарные или везикулезные высыпания. На слизистых оболочках могут появляться изъязвления, характерные для вторичного сифилиса. Появление антител в крови отмечается через несколько недель после проявления первичного синдрома, однако антиген Р₂₄ обнаруживается в сыворотке крови и в ЦСЖ уже через 24 ч после начала острой стадии заболевания. Наиболее ранняя диагностика производится с помощью метода полимеразной цепной реакции, которая выявляет вирусную нуклеиновую кислоту в моноцитах и сыворотке.

Клинические особенности, отличающие острую ВИЧ–инфекцию от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барра, состоят в том, что начало ВИЧ–инфекции протекает более вяло, тогда как при инфицировании вирусом Эпштейн–Барра наблюдается более тяжелый экссудативный фаринготонзиллит.

На рис 13.1 показано течение ВИЧ–инфекции, обозначено количество клеток CD₄ и титров вируса во время первичной инфекции, латентной стадии и стадии клинического ухудшения. По мере уменьшения количества клеток CD₄ больной становится все более чувствителен к оппортунистическим инфекциям и новообразованиям. Так, больные с количеством CD₄ лимфоцитов от 200 до 500 кл/мкл становятся жертвами туберкулеза, кандидоза ротовой полости и пищевода, а также саркомы Капоши. Когда количество CD₄ лимфоцитов падает ниже 200 кл/мкл, у больных развивается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, криптококковая инфекция и деменция, а при падении CD₄ клеток ниже 50 в 1 мкл появляются токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и заболевание, вызванное Mycobacterium avium. Смерть вследствие истощения иммунной системы обычно наступает на этой стадии.

Рис. 13.1. Типичное течение ВИЧ–инфекции В раннем периоде после первичного заражения проходит широкое распространение вируса и резкое падение числа клеток CD₄ в периферической крови. Затем развивается иммунный ответ на ВИЧ, в результате чего уменьшается виремия и начинается период клинической латентности. Количество лимфоцитов CD₄ продолжает снижаться па протяжении последующих лет, пока оно не достигнет критического уровня, ниже которого отмечается возрастание риска оппортунистических заболеваний.

В основе классификации ВИЧ–инфекции лежат следующие параметры:

■ клиническое состояние больного.

■ абсолютное число или процент от первоначального количества лимфоцитов CD₄ (количество клеток этой подгруппы лимфоцитов уменьшается по мере прогрессирования заболевания и хорошо коррелирует с инфекционными и опухолевыми осложнениями ВИЧ–инфекции).

Согласно классификации Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США, больные по клиническому состоянию подразделяются на три категории – А, В и С (табл. 13.1). Категория А охватывает больных с острой первичной ВИЧ–инфекцией, асимптоматической ВИЧ–инфекцией или персистирующей генерализованной лимфаденопатией. Категория В включает такие симптоматические состояния, как бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный или вульвовагинальный кандидоз, волосистую лейкоплакию, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и некоторые другие. Категория С объединяет клинические состояния, которые подпадают под определение собственно СПИДа и перечислены в табл. 13.2 Система, предложенная Центром по контролю над инфекционными заболеваниями США, также причисляет больных к одной из трех категорий в зависимости от числа CD₄ Т–лимфоцитов в периферической крови – более 500 кл/мкл, 200–499 кл/мкл и менее 200 кл/мкл. Все больные, относящиеся по клиническим признакам к категории С, и те, у которых количество CD₄–лимфоцитов в крови не достигает 200 кл/мкл (т. е. А₃, В₃, C₁, С₂, С₃), считаются в США больными СПИДом.