Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Ранее повсеместно придерживались мнения, что сексуальные перверсии являются терапевтически резистентными в силу присущего им удовлетворения. Изложенные выше новые познания психоаналитической психологии Я делают, однако, теперь терапию возможной, если терапевту удается обеспечить связь с неперверсными компонентами Я, чтобы работать с ними над расширением идентичности Я и самореализации. В рамках разработанной мною техники симптом перверсии при этом игнорируется. Я согласен с коллегами, занимающимися терапией сексуальных перверсий, в том, что морализирующей установки терапевта следует избегать; терапевт, порицающий сексуальную перверсию, непригоден для проведения терапии этого заболевания. М. R. Khan (Лондон), специализировавшийся на понимании динамики и терапевтической технике сексуальных перверсий, обходит трудности больного, возникающие в связи с необходимостью прямо говорить о своем перверсном симптоме, вводя в индивидуально-аналитическое лечение воображаемое третье лицо (Khan, 1971, личное сообщение в связи с гостевой доцентурой в исследовательском и педагогическом институте динамической психиатрии и групповой динамики, Берлин). Особой технической проблемой терапии является чувство Я (Federn, 1952a) перверсных пациентов. Они переживают свое существование лишь во время сексуально перверсных актов. Описанные Khan и мною техники учитывают этот важный момент; Khan с помощью введения воображаемого Третьего, общаясь таким непрямым образом с больным по поводу его перверсных актов, в то время как я пытаюсь заполнить аффектами усилия пациента по идентичности Я.

Khan говорит о другом лице и достигает этим отчуждение сексуально-перверсных симптомов от своего пациента. Симптом становится при этом Я-чуждым и перестает быть Я-синтонным.

Групповой анализ сексуальных перверсий возможен, когда проводится параллельно с индивидуальной терапией и когда в гомогенную в остальных отношениях аналитическую группу включаются по меньшей мере два пациента с сексуальными перверсиями.

К общественной ситуации

Маркиз де Сад рисует в своем труде и своей жизни ситуацию угрожающей потери идентичности, которая проявляется и отражается в перверсной инсценировке. Чрезвычайный эффект, который производит его труд, должен, с моей точки зрения, пониматься как выражение глубокого кризиса идентичности общества, которое нападает на первичный жизненный мир своих членов за счет прогрессирующего опустошения и разрушения групп.

Я уже указывал (Ammon, 1972m), что патологически заторможенная сексуальность деперсонализированной перверсии не должна приравниваться к свободному сексуальному развитию в группе, стимулирующей отграничение и идентичность Я. Именно у творческих людей мы встречаем в полной противоположности концепции ортодоксального психоанализа об инстинктивно-психологической сублимации сексуальные способы выражения, в которых осуществляются многие прегенитальные тенденции, также не соответствующие различным сексуальным нормам (Ammon, 1972m). Отличие от сексуально перверсного взаимодействия, однако, в том, что партнер оказывается неповрежденным и не лишенным личности и что сексуальность здесь всегда служит выражению личности и средством межличностной коммуникации.

Если в связи с этим говорится, что сексуальность в этом случае подчинена Я, то этим не обозначается отношение к подавлению. Гибкости сексуального выражения соответствует скорее гибкость границ и функций Я, проявляющаяся в многообразии различных состояний Я, делая возможным дифференцированное выражение активных и пассивных, мужских и женских импульсов.

Особенного интереса заслуживают феноменологически сходные состояния Я, какие мы находим прежде всего у пограничных пациентов. Но, как и при перверсиях, нередко хаотическая сексуальность угрожает наводнением и дезинтеграцией искалеченному, расщепленному Я – опасность, которая часто должна отражаться сновидным отреагированием с помощью примитивных и ригидных механизмов. Это поведение часто неправильно истолковывается как выражение креативности и свободной сексуальности.

6. Пограничный синдром

В этой главе я хотел бы заняться генезом и динамикой болезни, которая приобретает все большее значение для практики и исследований динамической психиатрии, ориентированных на психологию Я. Я имею в виду группу пограничных пациентов, которые описывались в традиционной психиатрии как группа психопатий.

Наиболее дифференцированную феноменологию форм т. н. психопатии дал Kurt Schneider (1962), не намеревавшийся проникнуть в понимание психодинамики заболевания и предложить основанные на этом стратегии лечения.

Ортодоксальный психоанализ также долгое время рассматривал т. н. психопатии как терапевтически резистентные, что находит отражение в законодательстве страховой медицины – психотерапевтическое лечение этих больных не оплачивается до сего дня больничными кассами.

Теория