Энциклопедия клинической педиатрии

Астматический статус (АС)  – тяжелый затяжной приступ с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, резистентный к обычной терапии бронходилататорами, вследствие функционального блока бета-адренергических рецепторов бронхов.

Факторы, приводящие к развитию астматического статуса:

1) массивное воздействие аллергенов, бронхиальная или инфекция ЛОР-органов;

2) передозировка ингаляционных бета-2-агонистов;

3) неоправданная или быстрая отмена глюкокортикостероидного препарата у больных гормонзависимой астмой.

Критерии астматического статуса:

1) длительность некупирующегося приступа бронхиальной астмы не менее 6 ч;

2) нарушение дренажной функции бронхов;

3) гипоксемия и гиперкапния;

4) резистентность к симпатомиметикам.

По степени тяжести различают три стадии астматического статуса (А. Г. Чучалин, 1997 г.).

I стадия – относительная компенсация – характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны, принимают вынужденное сидячее положение. Одышка с выраженным участием вспомогательной мускулатуры. Кашель непродуктивен. Перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, обилие сухих свистящих хрипов. Лабораторно – дыхательный алкалоз.

II стадия – декомпенсация – характеризуется нарастанием бронхообструкции. В легких дыхание проводится «мозаично» или резко ослаблено («немое» легкое) при сохранении дистанционных хрипов. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее незаметна. Пульс слабый, систолическое и пульсовое артериальное давление снижены. Лабораторно – гиперкапния, смешанный ацидоз, гемоконцентрация.

III стадия – гипоксическая гиперкапническая кома – характеризуется крайне тяжелым состоянием, нарушением сознания, церебральными неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное, парадоксальное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс. Лабораторно – декомпенсированный метаболический ацидоз.

Фазы течения бронхиальной астмы : обострение, ремиссия.

Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ бронхиальной астмы – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и (или) свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха, четко отмечаемый пациентом и его окружающими.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы различной тяжести.

Период ремиссии – межприступный период. Ремиссия может быть полной или неполной, что определяется характером клинико-функциональных показателей.

Осложнения бронхиальной астмы: легочное сердце (острое, подострое и хроническое); эмфизема легких; пневмосклероз; ателектаз легких (сегментарный, полисегментарный); интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема; спонтанный пневмоторакс; неврологические и эндокринные расстройства.

Дифференциальный диагноз проводится с хронической пневмонией, муковисцидозом, врожденными аномалиями развития бронхов (бронхопульмональная дисплазия, недоразвитие легких), экзогенным аллергическим альвеолитом, инородным телом трахеобронхиального дерева, дыхательными нарушениями нейрогенного и психогенного генеза.

Лечение . Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей:

1) предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

2) ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания;

3) уменьшение частоты и выраженности обострений;

4) нормализация или улучшение показателей ФВД;

5) восстановление и поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок;

6) отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии;

7) предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;

8) предупреждение инвалидизации.

Лекарственные препараты, используемые для терапии бронхиальной астмы, выпускаются в различных формах и с различными устройствами для доставки в дыхательные пути. Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов, при котором быстро наступает клинический эффект с минимальным побочным действием. Широко используются дозированные ингаляторы. Их недостатком является необходимость синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика. Для детей, испытывающих затруднения с применением дозированных ингаляторов, рекомендуют спейсеры (пластиковые камеры для объемного распыления аэрозоля). В последнее время используются ингаляторы с синхронизатором («Легкое дыхание») или ингаляторы, в которых препарат находится в виде порошка, активизирующиеся за счет вдоха больного (дискхалеры, турбохалеры, спинхалеры). Для терапии обострений рекомендуется использовать небулайзер-ингалятор с компрессором для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами, не требующий синхронизации с дыханием и позволяющий создать высокие концентрации лекарства в легких, может применяться с первых месяцев жизни ребенка.

Бронходилататоры

I. Селективные бета-2-адреномиметики (агонисты) являются наиболее щадящими и высокоэффективными адреномиметиками, рекомендуются вместо ранее используемых неселективных бета-агонистов (орципреналина).

1. Бета-2-агонисты короткого действия: применяются для купирования приступа бронхиальной астмы:

1) сальбутамол; таблетки: вентолин (2 мг), сальгим (4 мг). Дозы препаратов: до 2 лет – 100 мкг/кг 4 раза в день, старше 2 лет – 1–2 мг 3–4 раза в день.

Ингаляционные формы: дозированные ингаляторы – сальбутамол (100 мкг в 1 дозе), вентолин (100 мкг), вентолин «Легкое дыхание» (100 мкг), вентодиск – порошок для ингаляций в ротадисках, ротадиск содержит 8 доз по 200 или 400 мкг в комплекте с дисковым ингалятором дискхалером, Сальбен – сухой порошок для ингаляций по 200 мкг, вводится при помощи индивидуального ингалятора циклохалера, вентолин-небулы (пластиковые ампулы) по 2,5 мл (2,5 мг) для ингаляции через небулайзер. Дозы препаратов – 100–200 мкг не чаще 3–4 раз в день;

2) фенотерол: дозированный ингалятор беротек (100 мкг и 200 мкг), раствор беротека для небулайзера (1 мг фенотерола в 1 мл);

3) тербуталин: дозированный ингалятор бриканил (250 мкг в 1 дозе), таблетки бриканил (2,5 мг). Доза – по 1 вдоху или 1 таблетке каждые 6 ч;

4) гексопреналин: дозированный ингалятор ипрадол 200 мкг в 1 дозе, таблетки по 500 мкг.

2. Бета-2-агонисты длительного действия: используются для базисной терапии:

1) сальбутамол пролонгированного действия, обусловленного осмотически управляемым механизмом постепенного высвобождения лекарственного вещества из ядра таблетки в течение 9—12 ч (вольмакс – 4 мг, сальтос – 7,23 мг сальбутамола в таблетке). Доза детям 3 —12 лет – по 4 мг 2 раза в день, старше 12 лет при необходимости до 8 мг 2 раза в день. Таблетки проглатываются целиком;

2) сальметерол: дозированные ингаляторы серевент, сальметер по 25 мкг в 1 дозе, порошок для ингаляций в ротадисках серевент, сальметер по 4 дозы в ротадиске, 1 доза 50 мкг. Доза детям старше 3 лет – по 25–50 мкг 2 раза в сутки;

3) формотерол: дозирующий ингалятор оксис в турбухалере, 4,5 мкг в 1 дозе, доза детям старше 6 лет – по 4,5–9 мкг 1–2 раза в сутки;

4) кленбутерол (спиропент): таблетки по 0, 02 мг, сироп – в 1 мл 0, 005 мг кленбутерола. Дозы: таблетки детям старше 12 лет – по 1 таблетке 2 раза в день, сироп детям младше 2 лет – 5 мл 2 раза в сутки, 2–4 лет – 5 мл 3 раза в сутки, 4–6 лет – 10 мл 2 раза в сутки, 6—12 лет – 15 мл 2 раза в сутки.

Другие адреномиметики в настоящее время не рекомендуются к использованию из-за побочных эффектов.

II. Блокаторы М-холинорецепторов. Ипратропиум бромид (атровент); дозированный ингалятор 20 мкг в 1 дозе по 1–2 вдоха 3–4 раза в сутки; порошок для ингаляций в капсулах, 200 мкг в 1 капсуле, детям старше 7 лет – по 1 капсуле 3–4 раза в сутки; раствор для ингаляций через небулайзер, 250 мкг в 1 мл.

III. Комбинированные препараты.

1. Беродуал (бета-2-агонист + ипратропиума бромид); дозированный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 50 мкг фенотерола) детям старше 3 лет – по 1–2 дозы 3 раза в сутки; раствор для небулайзера во флаконах по 20 мл (в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума).

2. Комбивент; дозированный аэрозольный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 100 мкг сальбутамола), применяется для детей после 12 лет.

3. Дитек (бета-2-агонист + кромогликат натрия); дозированный ингалятор, в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 1 мг кромогликата натрия, детям 4–6 лет – по 1 дозе 4 раза в сутки, старше 6 лет – по 2 дозы 3 раза в сутки.

4. Интал плюс (бета-2-агонист + кромогликат натрия); дозированный ингалятор, в 1 дозе 100 мкг сальбутамола и 1 мг кромогликата натрия, детям с 6 лет – по 1–2 ингаляции 4 раза в сутки, возможно увеличение дозы до 6–8 ингаляций в сутки.

IV. Метилксантины.

1. Короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) – таблетки по 150 мг, раствор для внутривенного введения 2,4 %-ный по 10 мл в ампуле. Эуфиллин в свечах и внутримышечно не применяется. Доза: нагрузочная при внутривенном введении 4,5–5 мг/кг в течение 30 мин, в дальнейшем при непрерывной инфузии в дозе 0,6–0,8 мг/кг/ч или дробно через 4–5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови. Пероральная суточная доза – 7—10 мг/кг.

2. Пролонгированного действия (теофиллин): теопек (таблетки по 100, 200, 300 мг теофиллина), ретафил (таблетки по 200, 300 мг), теотард (капсулы по 200, 350, 500 мг), эуфилонг (капсулы по 250, 375 мг), вентакс (капсулы по 100, 200, 300 мг), спофиллин-ретард (таблетки по 100, 250 мг), суточная доза 10–15 мг/кг.