Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов

Как мы узнали из главы 13, недавние исследования холеры добавляют еще одно измерение в дискуссию о вирулентности микроорганизмов. На первый взгляд, у классического холерного вибриона летальность выше, чем у штамма Эль-Тор, что подтверждает оптимистические взгляды относительно внутренней тенденции эволюционировать в сторону комменсализма. У классической холеры тяжелые симптомы и высокая летальность, а у холеры Эль-Тор относительно легкие симптомы и летальность низкая. С другой стороны, дальнейшая история и эволюция V. El Tor свидетельствуют о возможности мутаций, возвращающих высокую вирулентность. Тогда вполне вероятны более обширные и суровые эпидемии, чем предполагает оптимистический взгляд. Наглядный пример – типично суровые эпидемии на Гаити, в Пакистане и Бангладеш в 2010 г. Предполагается, что причина этого кроется в способности биовара V. El Tor адаптироваться к существованию в природных условиях, где он может выживать и размножаться долгое время. В результате выживание и размножение этой бактерии не зависит от передачи между людьми, которая происходит лишь эпизодически, когда в особенно благоприятных климатических и социальных условиях микроб распространяется и на человеческие популяции. Бактерия, приспособившаяся к жизни не только в человеческом организме, но и в других или даже в абиотической среде, уже не испытывает эволюционного давления, приводящего к снижению ее вирулентности по отношению к человеку. Будущие вспышки холеры могут приподнести нам неприятные сюрпризы.

Внутрибольничные инфекции и устойчивость микроорганизмов

Парадоксальным образом благодатную почву для новых инфекций подготовили сами успехи современной медицины. Она научилась продлевать жизни людей, что приводит к постоянному приросту пожилого населения с ослабшим иммунитетом. Однако и среди более молодого контингента медицинские вмешательства способствуют увеличению числа групп с иммунной недостаточностью: больные диабетом и раком, те, кто перенес трансплантацию органов или проходит химиотерапию, а также пациенты со СПИДом, который перешел в хроническое заболевание благодаря антиретровирусной терапии. К тому же эти люди с ослабленным иммунитетом зачастую оказываются в учреждениях, где передача микробов от человека к человеку в силу обстоятельств более интенсивная: в больницах, домах престарелых и тюрьмах. Обилие инвазивных процедур тоже открыло микробам множество порталов в организм. В таких условиях процветают новые или в основном редкие внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, которые становятся серьезной проблемой общественного здравоохранения, а также постоянно усугубляющимся экономическим бременем. Наиболее значимая и распространенная среди них – стафилококковая, вызванная так называемой супербактерией золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), ставшей основной причиной внутрибольничной пневмонии, послеоперационных раневых инфекций и нозокомиальной инфекции кровотока. Недавнее исследование, опубликованное в 2008 г., показало, что в США «внутрибольничные инфекции ежегодно возникают примерно в 2 млн случаев госпитализации. Согласно исследованию тяжелобольных пациентов в крупных университетских клиниках, болезни, обусловленные внутрибольничными бактериями, увеличивают продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии на 8 суток, продолжительность пребывания в больнице на 14 суток, а смертность на 35 %. Более раннее исследование показало, что послеоперационные раневые инфекции увеличивают пребывание в больнице в среднем на 7,4 суток»{266}.

Еще одним угрожающим побочным следствием прогресса в медицине стало формирование все возрастающей устойчивости к противомикробным препаратам. Уже в 1945 г. в нобелевской речи Александра Флеминга прозвучало пророческое предостережение. Он рекомендовал применять пенициллин с осторожностью, потому что у восприимчивых к нему бактерий, скорее всего, разовьется резистентность. Давление отбора, созданного столь мощным лекарством, сделало это неизбежным.

Вторя предостережению Флеминга, исследователи новых болезней тоже настаивали, что антибиотики – невозобновляемый ресурс, продолжительность его действия биологически ограничена. Этот прогноз начал сбываться к концу XX в. В то же время открытие новых классов противомикробных препаратов замедлилось до минимума, и фармацевтические корпорации остановили этот процесс, прекратив исследования лекарств, которые, вероятно, не принесут существенной прибыли. Проблему усугубляет конкуренция, нормативные акты, требующие проводить крупные и дорогостоящие клинические испытания, а также то, что контролирующие органы практически не допускают ничего, что несет мало-мальские риски.