Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Психогенный фактор по-прежнему сохраняет свое значение в развитии ятрогении у больных разных возрастных групп. При этом следует учитывать социально-психологический статус пожилого, который нередко испытывает дефицит общения с окружающими и возлагает большие надежды на контакт с врачом, прислушиваясь к каждому слову, совету. Специальные исследования показали, что пожилые люди строят свои взаимоотношения с врачом по типу партнерства, что способствует лучшему взаимопониманию, особенно когда больной получает соответствующую информацию и удовлетворен личностью врача.

Так, у больного с тяжелой сердечной или дыхательной недостаточностью при объективной оценке состояния и прогноза врач может невольно дать повод к отсутствию лечения, что в свою очередь может вести к ухудшению соматического и психического состояния больного. Утратив надежду на облегчение состояния и не получив столь важной психологической поддержки, больной вместе с близкими начинает активно искать помощь в различных парамедицинских кругах, прибегать к самолечению с неизбежными негативными последствиями.

Важным фактором психогенных ятрогений являются отсутствие или недостаточная рациональная психотерапия, т. е. разъяснения больному в доступной форме о его болезни, о возможности лечения, пользе и риске назначаемых методов лечения. К сожалению, врачи, курирующие гериатрических больных, не придают должного значения этому компоненту, аргументируя его малую эффективность у стариков (снижение слуха, памяти). Имеющиеся у пожилых больных разнообразные ощущения становятся поводом для самоанализа и, при отсутствии рациональной психотерапии, могут быть причиной невротических и фобических расстройств.

Госпитальные ятрогении

Как ни парадоксально, пребывание пожилого пациента в больнице является одним из факторов риска ятрогении. Большинство ятрогенных нарушений регистрируются среди больничного контингента и касаются риска развития медикаментозных нарушений, внутрибольничных инфекций, падений с травматическими повреждениями, дезориентировки больных и других осложнений. Пребывание в стационаре пожилого пациента само по себе является стрессовой ситуацией, поскольку нарушаются жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), мешает или ограничивает общение с близкими. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессии и деменции, после госпитализации может быстро развиться декомпенсация в виде спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Подобные данные зарегистрированы у 40 % госпитализированных больных. Наиболее высокая вероятность развития спутанности сознания отмечается в первые 9 дней пребывания, после чего риск нарушения падает.

Выделено 5 факторов, ускоряющих развитие спутанности:

– ограничение физической активности;

– прием более трех медикаментов;

– катетеризация мочевого пузыря;

– различные нарушения, возникающие в результате врачебных манипуляций;

– плохое питание.

Но эти факторы можно устранить. Необходимы строгие показания к госпитализации пожилых в заведомо иммунодефицитных состояниях (онкобольные, диабетики) в связи с риском развития инфекций. Недооценка этого может приводить к тяжелым осложнениям, которые следует рассматривать как ятрогенную патологию. Разумеется, целесообразность госпитализации не подлежит сомнению в ситуациях, требующих интенсивной терапии или наблюдения (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Следует считать некорректными аргументами: «давайте вас пообследуем», «вам необходимо подобрать терапию». Врач должен отдавать отчет, что риск госпитализации у данного пациента может превышать пользу.

В случае помещения пожилого больного в стационар необходимо стремиться к максимальному сокращению срока госпитализации, избегая его удлинения в связи с ожиданием исследования, не имеющего существенного значения, или доведения «до окончания курса лечения».

Ятрогении диагностических процедур