Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Одной из причин ятрогении являются различные диагностические исследования, частота которых у пожилых значительно выше в сравнении с другими возрастными группами. Оказывается, даже безвредные диагностические процедуры у пожилых могут быть потенциально опасными. Так, забор крови у истощенных больных с атрофией кожи может привести к развитию кровоизлияния, гематомы. При проведении рентгеноконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта возможна аспирация бария вследствие недостаточности верхнепищеводного сфинктера. Плохая эвакуация бария из кишечника в позднем возрасте является фактором развития кишечной непроходимости. Описаны случаи усиления признаков сердечной недостаточности после экскреторной урографии из-за высокого содержания натрия в контрасте и задержки жидкости. Эндоскопические исследования чреваты повреждением внутренних органов, которые несвоевременно распознаются у пожилых (перфорация прямой и толстой кишки). Потенциально опасными являются инвазивные диагностические процедуры (ангиография, катетеризация).

Основными причинами ятрогении при диагностических исследованиях являются:

– недооценка степени риска манипуляции в каждом конкретном случае (в частности, недоучет анамнеза);

– особенности течения заболевания в пожилом возрасте;

– недостаточный контроль во время и после проведения исследования.

Одну из важных ролей играют избыточные исследования в пожилом возрасте, необоснованные консультации врачей смежных специальностей, что приводит к назначению дополнительных методов исследования.

Ввиду этих обстоятельств особое значение у больных пожилого возраста приобретает выбор оптимального диагностического исследования с учетом его потенциальной опасности, доступности, экономичности. При всей важности и диагностической ценности современных методов исследования в целях предупреждения диагностических ятрогений необходимо в каждом конкретном случае перед проведением исследования ответить на следующие вопросы:

– поможет ли данное исследование верифицировать диагноз;

– позволят ли полученные данные радикально изменить лечение и прогноз;

– возможно ли проведение менее инвазивного, но не менее информативного метода;

– представляет ли данное исследование потенциальную опасность для больного.

Лечебные ятрогении

Наибольший риск возникновения ятрогении, несомненно, связан с медикаментозной терапией, вызывающей у стариков в 2 раза чаще осложнения. Осложнения в гериатрической практике приобретают особое значение в связи с ростом их частоты, трудностью распознавания и влиянием на прогноз и течение заболевания.

Кроме этого, медицинские осложнения могут быть настолько выраженными, что становятся преобладающими в клинике и нарушают качество жизни больных в большей степени, чем основное заболевание (лекарственный паркинсонизм при лечении нейролептиками, обострение подагрического артрита при назначении тиазидных мочегонных).

Одним из факторов медикаментозной ятрогении является неправильное выполнение врачебных назначений (доза, время приема, совместимость препаратов). Для предупреждения ятрогении необходимы следующие подходы и соблюдение рекомендаций:

– достижение взаимного согласия между врачом и больным в отношении приема лекарств и необходимости лечения;

– назначение простого режима медикаментозного лечения в отношении количества препаратов, кратности приема и побочного эффекта;

– активное вовлечение в процесс медикаментозной терапии родственников больных, социальных работников, фармацевтов. Последние должны отпустить препарат и рассказать, как принимать и какую дозу. Реально снизить частоту ятрогенных нарушений – уточнить диагноз. Но бывают случаи, когда диагноз еще не уточнен, а врач уже назначает препараты.

Так назначают гипотензивные препараты пожилым с эпизодически выявляемым повышенным артериальным давлением, транквилизаторы в связи с нарушением сна у больных, страдающих депрессиями.

При назначении лекарственного лечения старикам врач должен постоянно задаваться вопросом, необходим ли данный препарат данному больному в данное время.

Было бы разумно следовать некоей гериатрической заповеди – не торопись с назначением лекарственного препарата.

Французская поговорка гласит: «Неприятности проистекают не от того, что мы делаем плохое, а от злоупотребления хорошим». Известный сирийский писатель и врач Абу-ль-Фарадж, живший в ХIII в., писал, что в древности врач, обращаясь к больному, говорил: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем».

Желание быть здоровым и долго жить естественно. Оно присуще каждому человеку. Понятия эти во многом взаимосвязаны. Не случайно в настоящее время проблему долголетия сводят не только к прибавлению годов, но и жизни к годам. Под этим разумеют здоровье, активность, способность чувствовать и пользоваться благами жизни.

Глава 6 СТАРОСТЬ И ЕЕ ВОЗМОЖНОСТИ