Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок

Как вы уже, наверное, догадались, добавлять в рацион витамин D нужно всю жизнь. Однако рекомендованные дозы сильно расходятся^[91]. Рекомендуемые мной дозы вы слышали в предыдущей главе. Подросткам я рекомендую назначать витамин D на основании анализа крови на 25-ОН-D, активный метаболит витамина D. Показатель ниже 30 нг/мл означает дефицит — и профилактические дозы здесь меняются на лечебные, которые могут быть до десяти раз выше. Какой выбрать препарат — не имеет большого значения. Есть расхожий миф, что, раз витамин жирорастворимый, он лучше работает в масляном растворе. Это не так. Из водного раствора он проще всасывается, и в нем содержится более активная форма. Глава 27. Невротизирующее обследование

Чем дальше идет прогресс, тем больше разнообразных анализов и исследований становится доступно. Приказы Минздрава по наблюдению детей перенасыщены консультациями специалистов и плановыми обследованиями, а родители только рады все более всестороннему вниманию к разным аспектам здоровья их детей.

В этом кроется большая ошибка. Обилие специалистов, прописанных в поликлинических приказах (в год ребенка должны посмотреть восемь врачей: педиатр, невролог, окулист, ортопед, лор, стоматолог, уролог или гинеколог и психиатр!), обусловлено тем, что на каждого пациента у педиатра десять — пятнадцать минут, и за это время полноценного представления получить не удается. На всякий случай, как бы что не пропустить, педиатр делегирует осмотр разных систем своим коллегам. Кроме того, тоже на всякий случай, педиатр делает УЗИ всего тела, берет анализы, проводит ЭКГ. Пользы от этого обследования минимум, зато налицо очевидный вред: любые минимальные отклонения от нормы, которые ничего не значат и ни к чему не приведут, вызывают у родителей тревогу, которая держит их, пока эти отклонения не исчезнут или пока родители со временем не убедятся, что они не мешают жить. Что еще хуже, эти находки приводят к постановке неверных или несуществующих диагнозов, а в самом худшем случае эти диагнозы начинают лечить, давая на долгие сроки ложный медотвод от прививок. Еще раз: ненужное обследование ребенка приводит к тревоге, гипердиагностике, залечиванию и нарушению защиты ребенка за счет отсрочки вакцинации.

При назначении обследования полезно придерживаться важных правил.

1. Анализы и исследования должны быть назначены только по показаниям.

2. Анализы и исследования почти всегда должны назначаться только в том случае, если результат повлияет на тактику лечения, обследования и/или решения других медицинских вопросов.

Первое правило означает, что врач не должен назначать анализы «просто так», «на всякий случай», а должен всегда понимать, что он хочет в этих анализах увидеть и как их интерпретировать. Недавно был вопиющий случай: мне прислали анализы из «лучшей клиники Алматы». Детям назначали в диспансерном порядке анализ на онкомаркеры^[92], включая те, которые в диагностике вообще не применяются, а назначаются для контроля динамики опухоли. Когда пара показателей повысилась, врачи испуганно сказали: «Мы не знаем, как это интерпретировать», — и родители решили написать мне в Москву. Частенько хочется сказать: если какие-то недоучки зачем-то назначили вам бесполезный анализ, пусть сами и интерпретируют. Но родителей жалко, они-то не виноваты, поэтому приходится объяснять, что эти анализы для таких ситуаций не стандартизированы, оценить их показатели просто нельзя. Единственный анализ, который я категорически не смотрю, а сразу выкидываю в ведро, это кал на дисбактериоз, но об этом позже.

Показания к обследованию — это доказательная информация. Постоянно проводятся исследования, которые показывают, какие анализы имеют смысл при определенных состояниях, а какие неинформативны. Поэтому решение об обследовании может приниматься вполне объективно, по рекомендациям и протоколам. Вы всегда имеете право (и даже обязаны, на мой взгляд) спросить: зачем мы делаем это исследование? Что нам это даст? Можно ли обойтись без него?

Второе правило означает, что нет смысла делать инвазивные и потенциально вредные^[93] исследования (неинвазивные тоже, если ребенку они не вредят, но это скорее вопрос ресурсов), если результат никак не повлияет на лечение. Например, общий анализ крови в педиатрической практике чаще всего сдается, чтобы дифференцировать вирусную и бактериальную природу заболевания (хотя он для этого не вполне пригоден, но он прост и дешев). Если вирус — мы ждем и не лечим, если бактерия — назначаем антибиотик. Но зачем тогда назначать этот анализ ребенку, который уже на антибиотиках? Например, у него гнойный отит (определяется клинически) или стрептококковая ангина (определяется быстрым стреп-тестом). В таком случае общий анализ крови сдавать ни к чему, несмотря на то что того могут требовать протоколы. Зачем колоть ребенка, если это ничего не изменит в тактике лечения?^[94]